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创付助长安 | 王湘教授：CheckMate-649带来4年长生存结果，创新支付协同构筑患者美好未来

03月07日

来源：肿瘤资讯

近十年来，肿瘤治疗逐步迈入免疫时代。在晚期胃癌治疗领域，随着CheckMate-649研究带来意义非凡的突破性结果，胃癌的免疫治疗也展现出蓬勃生机，为无数患者带来了新的希望。今年，随着CheckMate-649研究重磅公布4年长期随访患者生存结果，免疫药物在胃癌治疗领域再次激起声浪。实际上，除药物疗效及安全性外，药品管理政策、药物可及性与可支付性也是医患共同关注的关键议题。为满足更多患者日益增长的用药需求，以“惠民保”及慈善赠药为主的创新支付模式正在全国范围内推广开来。为进一步推广创新支付方案，普惠于民，【肿瘤资讯】特邀北京协和医院王湘教授就创新药物在胃癌治疗领域的应用及新型支付模式等议题分享专业见解。

点燃患者“生命曙光”，创新支付引领未来变革

王湘教授：除医保以外，惠民保也是促进国内创新药可及的助推器，这种城市定制型商业医疗保险是遵循商业健康保险基本原则，由地方政府和行业主管部门共同指导，保险公司商业化运作，与基本医保衔接的一种补充医疗保险。惠民保为多层次医疗保障体系建设带来了一种新模式，是多层次医疗保障体系的重要补充。

自2015年深圳启动国内首个惠民保产品“重特大疾病补充医疗保险”，近年来，惠民保迅速发展为城市定制型商业医疗保险，在全国各地陆续推进，在北京称为“普惠保”。截至2022年12月1日，全国共推出263款惠民保产品，覆盖29个省级行政区，年保费收入超过200亿元。仅2021年5月31日~2022年12月1日，全国就新增123款惠民保产品。相较其他商业保险，惠民保不设投保年龄，不限既往病史使其对公众更加友好，投保门槛及费用低，同时具有较广的覆盖能力，很好地弥补了普通商业健康保险的不足。它纳入了大量高价创新药，尤其是尚未进入基本医保目录的自费药，大幅减轻了患者经济负担，也加速了创新药企业回本，为创新药物研发与应用带来良性循环。总的来说，惠民保通过创新支付改革大大加深了国内创新药可及性，为提升创新药可及性带来了强力助益。截至2022年9月底，共有174款惠民保产品纳入了创新药，其中纳入11～20种创新药的有63款，纳入21～30种创新药的有50款，纳入61种及以上创新药的惠民保产品有19款。在被纳入药品中，纳入数量前十位均为抗肿瘤药，其中，纳武利尤单抗更是以94的被纳入数量高居榜首。

除惠民保外，2019年1月，由中国癌症基金会发起的纳武利尤单抗患者援助项目正式启动，至今已批准30000余人次患者入组获得援助药品。为进一步减轻患者经济负担、简化申请流程、提高患者获得纳武利尤单抗治疗可及性，慈善赠药项目更新了援助方案，对接受一线治疗晚期/转移性胃癌患者，患者完成原第一年度援助周期（两个阶段）进入第二年度援助周期时，能够继续从纳武利尤单抗治疗中获益且未发生疾病进展或产生不可接受的毒性，即可获得第二年度内的药品援助。此举无疑再次为患者及家庭注入一针“强心剂”，惠民保与慈善赠药的“组合拳”为更多胃癌患者带来了更佳生存保障。

打破传统化疗生存预后瓶颈，聚焦免疫时代未来发展方向

王湘教授：我国的胃癌治疗负担非常沉重，2022年胃癌新发病例约为50.9万，死亡人数约为40万，居全球首位。由于胃癌早期症状不明显，大部分患者出现相应症状首诊时已进入进展期，而胃癌的临床治疗效果与早期诊断密切相关，早期胃癌经积极治疗可达到治愈，进展期胃癌即使经过手术，5年生存率也仅为35%左右。因此，如何提高晚期胃癌患者的生存和预后是当前临床尚未被满足的核心需求。

基于化疗的单药或联合治疗是既往晚期胃癌的治疗基石，但传统化疗药物很难将患者的生存期提高至一年以上，且化疗副作用也严重制约了晚期患者生存及预后，亟待全新治疗方式以改变目前晚期胃癌药物治疗的窘境。免疫治疗的出现为晚期胃癌治疗带来了曙光。免疫药物在胃癌治疗领域逐步从三线治疗走向二线，甚至向一线治疗跃迁，为患者带来了更佳疗效与生存，是近年来胃癌诊疗领域的重大突破，对未来晚期胃癌的药物治疗选择具有重要指导意义。然而，免疫治疗在以下几方面仍需进一步展开探索：首先，根据更精准的生物标志物筛选免疫治疗优势人群。PD-L1表达被成功用于免疫治疗的指导用药，但其只在有限的条件下表现出预测价值且缺乏稳健性。CheckMate-649研究结果显示，无论患者PD-L1表达水平如何，均可观察到疗效及生存获益。因此，未来仍需进一步探索更具预测价值的标志物，以进一步落实“精准免疫治疗”。其次，免疫治疗方案个性化探索。目前，免疫治疗药物层出不穷，对于不同晚期胃癌患者，个体化制定免疫单药或联合治疗方案对患者疗效及预后均有重要意义。第三，对不良事件的全程管理。对免疫治疗相关不良反应（irAE）做到“早发现”以及“早治疗”能够在保证治疗疗效、改善患者预后的同时提升患者生活质量。

首摘胃癌治疗桂冠，纳武利尤单抗通过临床试验与真实世界双考验

王湘教授：传统治疗下的晚期胃癌患者生存获益已达瓶颈。CheckMate-649研究是十余年来，全球首个在晚期胃癌一线治疗中取得阳性结果的免疫治疗临床研究。CheckMate-649研究证实纳武利尤单抗联合化疗在晚期胃癌一线治疗中具有生存优势，奠定了免疫治疗在晚期胃癌一线治疗中的标准地位。

CheckMate-649整体研究纳入了全球多个国家及地区共176个研究中心共2032例患者（中国患者占13.4%）。在以免疫检查点抑制剂（ICI）为基础一线治疗胃癌和食管癌的研究中，CheckMate-649是迄今为止规模最大的随机、全球性III期研究，也是中国参与人数最多的全球多中心胃癌、胃食管连接部癌及食管腺癌研究。此外，研究的PFS、OS双终点设计使研究难度更大，因此，纳武利尤单抗联合治疗对比化疗实现PFS与OS双重获益的结果更为可靠。

2024 ASCO GI大会公布了CheckMate-649研究4年长期随访结果。研究结果表明，在中国亚组数据中，纳武利尤单抗联合化疗一线治疗胃癌的4年OS率达25%^[1]（HR=0.56），降低44%的死亡风险。四分之一的胃癌患者接受这一治疗方案可以活过4年。此次结果公布不仅明确了纳武利尤单抗联合化疗在晚期胃癌一线治疗中的OS获益及安全性优势，更进一步夯实了免疫联合化疗在晚期胃癌一线治疗的“金标准”地位，为临床实践提供了极具循证价值的重要参考。在安全性方面，纳武利尤单抗联合化疗方案不仅通过了临床试验验证，在真实世界的应用也证实了其良好的疗效与安全性。免疫肿瘤药物泛瘤种安全性网络Meta显示，纳武利尤单抗的治疗毒性谱窄，不良事件可控、可管理。

安全性夯实良好生存预后，临床管理经验积累带来安心治疗

王湘教授：ICI在过去十年迎来了迅猛发展，成为最具有前景的肿瘤治疗方案之一，但免疫治疗也可能产生一系列irAE。许多临床医生及患者会关心免疫治疗的安全性，以及临床对irAE管控是否有良好应对方案。CheckMate-649研究是目前随访时间最长的胃癌一线治疗研究，四分之一接受纳武利尤单抗治疗的中国胃癌患者（PD-L1阳性）生存期超过4年，优秀的生存结果也得益于疗效与安全性的双重保障，不论在研究还是真实世界临床实践中，均观察到纳武利尤单抗联合化疗具有可接受的安全性，临床可放心使用。此外，对老年患者而言，免疫治疗相对安全，其不良反应较年轻患者无明显增加，且CheckMate-649研究的入组患者中最高年龄已达90岁，这无疑也增强了未来临床医生的用药信心。

在不良事件的预防方面，目前也有许多针对不良反应风险管控预测因子的探讨，包括常见的基因突变位点，如MDM2与MDM4，被认为可能与部分患者不良反应的发生具有相关性；还有一些细胞因子，如炎症因子IL-6、IL-8以及TNF-α水平可能与不良事件的发生相关。因此，在治疗过程中，我也建议有条件的中心能够进行预测因子监测。同时，一旦患者自觉身体出现异常，应及时就医或报告医务人员。在应用免疫治疗时应提前告知患者，减少心理负担，做好心理预期。事实上，在做好患者教育的前提下，大部分irAE如果能够做到早发现、早治疗、及时调整用药策略，都能够得到有效管理和控制。

王湘教授

北京协和医院
肿瘤内科主任助理、副主任医师

中国临床肿瘤协会（CSCO）青委会委员及翻译小组成员
中国抗癌协会肿瘤胰腺病学专委会委员
中国抗癌协会食管肿瘤整合康复专委会委员
中国医学促进会消化肿瘤综合诊疗学委委员
中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会委员
中国人口文化促进会甲状腺疾病防治专委会委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会青委会委员
国家远程医疗与互联网医学中心肺癌专家委员会常委
北京癌症防治学会胃癌防治专业委员会常委
北京肿瘤防治研究会消化肿瘤分委会秘书
北京癌症防治学会消化道肿瘤精准治疗专委会委员
北京医学会肿瘤学分会青委会委员
北京慢性病防治与健康教育委员会肿瘤免疫治疗专业委员会副主任委员
北京肿瘤病理精准诊断研究会青委会常委兼副秘书长

^[1]PD-L1 CPS≥5

1506-CN-2400095

责任编辑：Marie
排版编辑：叉叉