编译：阳明
来源：肿瘤资讯
晚期乳腺癌患者需要常规定期检查，对疗效和毒性进行监测。常规检查包括影像学检查，体检等，必要时需要进行STMs的检测，用于指导治疗决策。最佳的监测手段和频率没有统一，临床实践中一定程度上存在过度检查的情况，尤其是STMs，虽然20年来肿瘤标志物都一直发挥着重要的作用，对预后具有一定的价值，但是没有证据显示STMs监测可以改变乳腺癌患者疾病进程。99年ASCO明确表示不推荐STMs作为早期乳腺癌患者治疗后的监测手段，但仍有42%的患者每年接受了平均约3次的STMs检测，导致了多余29%的不必要医疗花费，且对生存的影响不明。96年ASCO明确不推荐对晚期乳腺癌患者监测STMs，后续不断的证据也支持这一点。STMs只能和影像学，体检等检查手段结合。目前仅有一项研究显示监测STMs可以改变临床决策，但仅有2%，且是在发现STMs异常之后又进行影像学体检发现病变才发生的。
Accordino等[1]以02到11年间被诊断为MBC的2460例医保患者的资料为基础进行了人群分析，探索了监测手段的使用模式和预测因子。过度检查的定义是12个月内超过12次的STMs和4次的影像学检查，目的在于区分每个月超过1次的STMs检测和每3个月超过1次的影像学检查。共有37%的检查开具者被划分到过度检查组，9%为STMs过度检测，32.8%为过度影像学检查。接受过度检查的患者比一般患者的医疗支出多出59.2%。同时这些患者也更多的采用了依托医院的治疗方式，接受临终关怀的时间也越接近死亡时间---这表明其在ASCO 主动肿瘤治疗实践中的质量（Quality Oncology Practice Initiative,QOPI）不佳。但接受过度检查的患者和其他患者的生存没有明显的差异（HR 0.93，95% CI 0.86-1.02）。也就是说过度检查使患者多支付了59.2%的医疗费用，却并未改善生存，同时带来了更差的临终生活。
由于肿瘤的监测和慢性病的监测一样，以及肿瘤的治疗费用的不断上升，寻找有效高性价比的监测手段非常重要。对MBC患者进行监测的最终目的是为了鉴别继续某种治疗或者更换某种治疗方式是否可以使患者获益，但是目前尚无证据表明，某一个时间某个特定检查的检查结果可以改善MBC患者结局。在证据缺乏的情况，我们一般根据外推临床试验中的监测模式，但没有临床试验或指南推荐大于1次/月的STMs监测和4次/年的影像学检查。
虽然我们希望通过检查手段尽可能早的发现疾病进展，但临床数据显示，早的临床干预并未改善患者结局。西南肿瘤协作组的S0500试验也支持这样的结论。该试验中，对于血液中循环肿瘤细胞升高的患者，尽早的改变治疗方式相比等到临床影像学等检查结果发现异常时才改变治疗决策的患者而言，并无额外获益[2,3]。
目前指南对MBC的影像学检查频率的推荐是每2个或4个化疗周期后进行一次CT检查，内分泌治疗期间，每2-6个月进行一次影像学检查，对于长期疾病稳定的患者，酌情缩减。指南不推荐PET检查，可能的原因是缺少对MBC患者治疗反应监测的标准化方法。Accordino的研究汇中，超过1/3的检查开具者1年内开出了大于4次的PET或PETCT检查。这种做法缺乏医学依据，并增加了医疗支出。数据显示门诊MBC患者的医疗支出中19%被用于了影像学检查。从99年到06年，影像学的检查支出每年的增长速度保持在9.9%。同期，接受PETCT检查的患者每年的增长速度是53.6%。很明显利益驱动是PET检查的增长的一个原因。数据显示，如果是影像医生拥有的PET检查设备，PET检查从02年到07年仅增长了259%，但是如果是非影像医生拥有或租赁的PET检查设备，比如肿瘤医生拥有，其增长为737%。
Accordino对过度检查的定义是合适的，临床实践中不应超过这个标准。同时由于MBC患者预后差异较大，针对不同亚型的乳腺癌进行个体化的监测是有必要的。例如，对于三阴性MBC患者或参加临床试验的患者，可以适度增加。对HR阳性的MBC或长期疾病保持稳定的患者，可以适度减少。但是所有的监测策略需要在临床试验中验证以后才可以用于临床。根据ASCO 20年以来的标准，符合以下标准的策略可以被采用--改善生存，PFS和生活质量，或减少毒性和医疗支出。
即便目前没有证据可以使我们的回答什么样的监测策略是最佳的，但是我们知道超过Accordino对过度检查的定义的监测策略增加了医疗支出且并未带来生存获益。预防过度检查使我们的努力方向。
但临床医生的习惯是很难改变的。更新指南和继续医学教育也很难改变治疗习惯和模式。能够改变临床医生治疗习惯的策略一般是很明确的改变，比如减少STMs的检查等，或者采用医生检查负责制并进行反馈等。
ASCO 作为专业的肿瘤协会，有责任号召避免对MBC患者的过度检查。但这也意味着医生们需要走出原有的舒适区并进行改变。QOPI已经开始探索STMs对早期可治愈乳腺癌患者化疗后的监测价值，QOPI也应在晚期乳腺癌监测这一块，鉴别STMs检查和影像学检查过度使用的情况。临床医生对指南和QOPI的执行情况也应经常报道反馈。同时也应利用媒体等力量，使越来越多的患者明白不能带来获益的检查是不必要的。
目前肿瘤的检查和治疗手段很多，这是好的一面。但是另外一面，对于晚期乳腺癌患者的长期监测，在有限医疗支出的情况下，如何在整个疾病进程，做好检查，治疗和姑息之间的抉择非常重要。而无临床获益又增加支出的过度STMs和影像学检查，临床中该如何做答案不言自明。
版权属良医汇肿瘤资讯App所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容须获得授权且在醒目位置处注明“转自：良医汇肿瘤资讯App"
责任编辑：Lilith
参考文献：
[1]Accordino MK, Wright JD, Vasan S, et al: Use and costs of disease monitoring in women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol doi:10.1200/JCO.2016.66.6313
[2] Cristofanilli M, Budd GT, Ellis MJ, et al: Circulating tumor cells, disease progression,
and survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med 351:781-791, 2004
[3]Smerage JB, Barlow WE, Hortobagyi GN, et al: Circulating tumor cells and
response to chemotherapy in metastatic breast cancer:SWOGS0500. J Clin Oncol
32:3483-3489, 2014
苏公网安备 32059002004080号
