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【探界·光辉抉泽】保膀胱人文故事 | 8cm超大肿瘤，MDT团队与免疫治疗帮助71岁老人成功保膀胱

04月23日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肌层浸润型膀胱癌的标准治疗手段是根治性切除术，而非肌层浸润型膀胱癌则可通过基于系统治疗的综合治疗手段豁免根治性切除，当然，随着越来越多患者对于生活质量的更高追求，治疗理念的更新及治疗手段的发展，根治术的实施可能会基于更多因素考量。“保留膀胱”与否的抉择线似乎也不再明晰，而免疫治疗的出现显然帮助“可以保留膀胱”的区域又扩大了几分。天津医科大学第二医院泌尿外科MDT团队接诊的这一例病例，就在多学科诊疗模式以及创新的免疫治疗的帮助下，成功接受了保膀胱诊疗。以下为泌尿外科郄云凯教授的分享。

郄云凯

主治医师/讲师，医学博士

天津医科大学第二医院
国家纳米科学中心博士后
天津市“131”创新型人才
天津市医师协会泌尿外科分会委员
天津医科大学第二医院泌尿外科教学秘书
主持完成省部级课题1项
以第一作者在Nature communication，Nano today，中华泌尿外科杂志等国内外高水平期刊发表论著12篇

初遇患者：典型的膀胱肿瘤症状

郄云凯教授介绍了这位患者的最初基本情况。老陈，今年71岁，身体粗看还算硬朗，但据家人介绍，他已经出现了大约1个月的血尿，虽然身上也没什么疼痛不适，但是考虑到老人年纪大了，家里人对于这种症状完全不敢放松，先去地区医院查了B超，发现有占位，于是匆匆转来天津医科大学第二医院追求更深入的检查。

郄云凯教授介绍：“对于这类高龄患者，如果出现无痛的、间歇型的肉眼可见的血尿，那么首要怀疑的就是膀胱肿瘤，这是膀胱肿瘤的典型症状。”据郄云凯教授回忆，当时患者和家属看到了外院的B超结果，来就诊时每个人脸上都写满了慌张，手足无措，甚至已经在询问医生需不需要化疗，会不会掉头发之类的问题。

郄云凯教授安抚了患者的情绪，在本院的B超结果同样提示占位性病变之后，也开始思考患者和家属一直迫切询问的问题：“是不是要切了膀胱？”

影像学精准评估：保膀胱治疗有希望？

郄云凯教授指出：“根据B超结果看来，患者的肿瘤可能非常大，最大的超过了8cm，这种情况下80%以上的可能性已经属于肌层浸润型。因为肿瘤的发展是由一个由小及大，由浅及深的过程，再严重一些便是转移及远处转移。而根据我们在临床中的经验，长至8cm的肿瘤往往已经在肌层深度浸润。”

“那可能必须要切除膀胱了。”

但为了进一步明确老陈的肿瘤的状态，完善了其他检查之后，郄云凯教授也与医学影像科的徐国萍教授、曹琳教授进行了深入讨论，并决定采用mpMRI以更清晰地了解肿瘤的内部情况。

图1 . 老陈基线状态的膀胱MRI动态增强扫描

结合影像学检查结果，MDT团队对老陈的肿瘤进行了VI-RADS打分。VI-RADS是由日本腹部放射学会、欧洲泌尿影像学会和欧洲泌尿学会于2018年共同署名发表的膀胱影像报告和数据系统。郄云凯教授介绍：“VI-RADS评分越高，肌层浸润的可能性就越高。例如1分、2分的肿瘤，可能就以非肌层浸润为主，但如果超过3分，便可疑肌层浸润，如果达到了4分、5分，则极有可能为肌层浸润。老陈的肿瘤最后评定为2分，即不太可能有肌层浸润。”

不过，经过MDT团队的深入讨论，也指出，虽然肌层浸润的可能性不大，但老陈的肿瘤负荷非常重，不仅最大肿瘤超过8cm，还有多个小肿瘤，结合各种因素可以判断为临床极高危的膀胱癌，按照指南应该采取根治性切除术。

但这样的处理方案，患者和家属显然是无法接受的。郄云凯教授表示：“膀胱是人体主要的泌尿器官，膀胱切除后便需要进行尿流改道，后期造瘘等措施都会影响患者的生活质量，很多患者都对此表示抗拒。”面对患者强烈的保膀胱需求，MDT团队也决定了采取以药物治疗为主的方案尝试为患者保留膀胱。

系统治疗：替雷利珠单抗联合方案疗效出色，达到完全缓解状态

药物方案为PD-1单抗替雷利珠单抗+化疗药物白蛋白紫杉醇。治疗初期老陈出现了一些轻度的不良反应，包括乏力、心悸，还有家属最担心的脱发，这也稍微影响到了老陈最初的治疗信心。但随着不良反应在对政治吃下逐渐减轻，老陈也开始逐渐适应治疗。

第一次治疗过后的复查中，肿瘤已经由8.5cm×4.2cm缩小至5.6cm×3.2cm，再一个疗程后，更是缩小到了4.4cm×2.3cm。郄云凯教授指出：“患者的不良反应在预期内，也得到了很好的管理，我们在治疗前都会首先对患者进行全面的评估，根据患者的身体情况判断可能出现的不良反应。疗效方面，肿瘤的缩小也非常直观，接近60%，我们也是首次在短时间的治疗后便观察到如此明显的肿瘤退缩。”

图2. 治疗3周期后老陈的膀胱MRI动态增强扫描

时机成熟，郄云凯教授主刀进行了经尿道膀胱肿瘤电切术，令人惊喜的是，术后病理结果显示，膀胱内的肿物已经提示为粘膜慢性炎症以及局部尿路上皮轻度异型增生等良性病变，包括周围基底区域等位置，都未再检测到肿瘤细胞，“可以说，患者的肿瘤达到了完全缓解的状态。” 郄云凯教授解释。

结合患者意愿，MDT团队成功完成了保膀胱的治疗。老陈和家人们看到结果也很振奋，脸上久违地挂上了笑容，特别是老陈本人，在病床上嘴角咧到了耳朵根。后续老陈仍然接受了替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇的辅助治疗，降低肿瘤复发的风险，可能是良好心情的加持，后续的治疗更加顺利，也未再出现最初的那些不良反应。而在老陈每次复查的影像中，郄云凯教授也未再发现任何异常。

郄云凯教授：“老陈后来的复查我们都保持了密切追踪，所有的检查都未见明显异常，无论是膀胱的B超、MRI、脱落细胞学，还是检查转移病灶的胸腹部CT，都未见到异常，没有发现复发或转移的迹象。当然，我们也通过各项指标监测治疗的不良反应，也均未发现异常。”

最后的总结中，郄云凯教授指出，最初老陈也对于治疗有所怀疑，认为如果不切膀胱，或许只能进行一些姑息性治疗，但随着疗效逐渐反映在老陈的检查结果和自身感受中，他也就逐渐打消了质疑——如今，老陈早已恢复了正常的生活，当然也不再有血尿。

总结：多学科助力精准评估肿瘤状态，免疫治疗帮助患者提高保膀胱可能性

VI-RADS评分在膀胱肿瘤的影像学分级中具有重要价值，它使得肿瘤的区分不再仅以肌层浸润型和非肌层浸润型两个等级区分，帮助临床医生更清晰评估肿瘤状态，分析患者保留膀胱治疗的可能性。替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇展示出的优异疗效则帮助患者进一步提高了保膀胱的可能性。

如今，越来越多患者具有保膀胱的治疗需求，但当疾病进展至一定程度后，患者在充分了解自身病情后也会认清现实，接受以延长生命为优先的治疗策略。在治疗前及治疗中的各个环节，通过多学科手段及MDT会诊精准评估患者的肿瘤状态，对于保膀胱治疗能否成功开展至关重要。如果观察到肿瘤不受控地进展，则需依实际情况考虑修改治疗策略。免疫治疗的出现，的确为泌尿外科提供了一种全新的治疗选择，尤其是在临床实践中取得的出色疗效，帮助保膀胱治疗成功率大大提高。目前，我中心仍有很多患者在长期接受替雷利珠单抗单药或联合方案的治疗，肿瘤得到有效控制，不良反应也在MDT团队的帮助下得到有效控制。

*注：为保护患者隐私，文中“老陈”为化名。

病例点评

胡海龙

博士研究生导师

天津医科大学第二医院泌尿外科A病区副主任
天津医科大学博士研究生导师
美国梅奥诊所及南加州大学访问学者
天津市泌尿外科研究所基因工程实验室副主任
中国中西医结合学会泌尿外科专委会青委副主委
中华医学会泌尿外科专委会机器人学组委员
天津市中西医结合学会泌尿外科专委会副主委
主要研究方向为膀胱癌的个体化及微创治疗

专家点评

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，随着我们对肿瘤认识的深入，肿瘤患者分层管理尤为重要，以替雷利珠单抗为代表的国产免疫治疗药物更是让精准治疗得以落地。非肌层浸润性膀胱肿瘤的首选治疗策略就是保留膀胱的综合，包括指南上推荐的膀胱灌注治疗及目前广泛深入探索的静脉化疗，静脉免疫治疗，静脉抗体偶联药物治疗，膀胱灌注新型免疫联合药物治疗，膀胱置入化学药物凝胶及缓释药物治疗等，甚至在肌层浸润性膀胱癌中常用的放射治疗也以在非肌层浸润性膀胱癌保膀胱治疗中获得可喜的成果。但在保膀胱的热潮中我们一定要冷静思考，以患者长期生存获益作为核心目标，在治疗效果与副作用管控治疗获得平衡，依托多学科会诊模式为更多膀胱癌患者安全、有效、长期的保留正常功能的脏器！

责任编辑：肿瘤资讯-CY
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ