【大国医者·时代之光】宋海珠教授：再进医保，替雷利珠单抗点燃晚期食管癌长生存之光

宋海珠教授：近年来随着人们生活水平的提高、肿瘤防控意识的提升，全国的食管癌发病率整体水平逐渐下降，但由于庞大的人口基数，食管癌依旧是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤之一^[1]。

早期食管癌指南推荐手术是首选治疗方案，但手术给患者带来了巨大创伤。由于我国的食管癌易发于中段及中上段，手术往往需要全食管或食管大部分切除，术后修复和重建都会严重干扰患者正常的消化道功能，最终导致患者出现较多的并发症，生活质量明显下降。

随着近年来内镜技术和器械的不断发展，微创手术逐渐成熟，越来越多的早期食管癌患者接受了微创治疗并获得了较优的5年生存。其中术前对肿瘤进行精准分期是选择合适的治疗方案、提高生存率及患者生存质量的关键。而对于可切除的中晚期食管癌患者推荐术后辅助治疗也是近年来重要的研究方向，取得了一系列进展。

早期食管癌手术治疗效果较好，但我国仍有大量患者一经确诊即进入中晚期，错过了最佳手术时机，必须依赖手术、放疗、化疗及免疫治疗等多学科诊疗手段。近年来免疫治疗在晚期食管癌一线、二线治疗中的表现值得肯定，为患者带来了生存希望。我国自主研发的替雷利珠单抗凭借RATIONALE 302研究^[2]验证了，替雷利珠单抗单药较化疗在不可切除、局部晚期或转移性食管鳞癌患者二线治疗时的有效性和安全性。基于此结果，替雷利珠单抗今年顺利在欧洲上市，成为首款在海外上市的国产PD1。在一线治疗方面，RATIONALE 306研究^[3]表明，替雷利珠单抗联合化疗总生存（OS）及无进展生存时间（PFS）获益更优，突破了当前免疫联合化疗一线治疗食管鳞癌的研究数据，且可不受化疗方案影响。

尽管免疫治疗联合化疗可给患者带来生存获益已被验证，但治疗剂量和联合方案仍需进一步优化，寻找易感人群，探索精准免疫治疗。此外，食管癌需要综合治疗。针对具体的患者，MDT如何设计恰当的综合治疗模式，结合放疗、化疗、手术以及新的治疗手段，优化食管癌综合治疗策略以达到最佳治疗效果，仍是未来研究的重点。再有，针对部分可切除食管癌患者经过术前治疗可达到“去手术化”，如何区分这部分患者是一个难题。内科、外科、放射科、影像科、病理科医生共同配合，发现这部分患者以使其避免手术，未来也将是我们研究的一大进步。

宋海珠教授：经过多年的实践与努力，我国临床试验科学监管体系、实施质量和效率、优化流程机制等方面已有了很大提升，在一定程度上获得了行业乃至国际认可。此次替雷利珠单抗在欧洲的上市也验证了我国研究者主导的国际多中心研究及数据与国际标准接轨并获得了肯定。这是我国创新药走向国际化重要的一步，在此过程困难重重也是必然的。

回顾RATIONALE 302研究，它选择在全球10余个国家的百余家研究中心招募患者并开展研究，必须要面临的挑战即各个国家和地区患者入组速度不一，以及欧美国家和亚洲其他国家对于晚期食管癌患者的化疗方案也与我国有所区别，而这会导致研究数据间的差异对结果产生影响。因此，在leading PI沈琳教授的统筹决策及百济团队的协调支持下，各个中心建立了统一标准，平衡入组速度差异，及时应对可能导致入组变缓的一些外在不可控因素。同时，研究允许各研究中心对对照组患者自主选择化疗药物，定期举办讨论会，商议治疗方案选择，通力合作保证了RATIONALE 302研究的高质量进行。

虽然开展创新性大型研究过程艰难，但这样前瞻性、广覆盖的研究由中国学者主导，意义重大。尤其是近几年经过我国研究者们的努力，越来越多的中国临床试验数据及结果为新药获批上市提供了理论支撑，利用中国临床试验数据支持FDA和NMPA批准上市的抗肿瘤新药数量也逐年增多。

但也需客观看到我国临床试验能力仍有不少的提高空间。我们还应持续推进临床研究能力建设，提升申办方和研究者的研发设计能力，以及研究团队参与人员的科学研究水平，从根本上提高我国临床试验的质量。另外，积极响应、配合国家政策要求，有效调动政府、企业、科学家各方优势资源，群策群力，加强与国际监管和行业的宣传交流合作，提高中国临床试验的行业声誉和国际影响力也十分必要。

宋海珠教授：目前，免疫药物已从早期到晚期实现了食管癌的全线覆盖。从晚期、不可手术局部晚期再到可手术早期，一次次的研究探索和证据积累，让以替雷利珠单抗为代表的国产创新药逐渐接近覆盖食管癌全病程。近期，替雷利珠单抗食管癌一线治疗适应症被纳入医保，药物可及性大大提高，必将惠及更广阔的患者人群。做到了患者的广覆盖我们还要考虑患者的长期管理和生存问题。而全程管理模式的提出，意味着患者需要的是连续的医疗健康服务。而随着靶向、免疫等新兴治疗手段的兴起使肿瘤逐渐朝着“慢病化”的趋势发展。

对于肿瘤患者来说，肿瘤“慢病化”意味着更长的治疗周期，需要患者持续地在医生指导下，进行治疗方案调整，包括用药时间、不良反应处理，患者个体化情况分析等。免疫治疗和靶向药物相比于传统化疗药物毒副反应较低，但以免疫治疗的明星「免疫检查点抑制剂」为例，实际上人们对它的不良反应还没有完全了解。所以要严密观察患者整个治疗过程中所有的不良反应和诉求，全程管理的贯彻需要患者的参与。

此外，服务连续性还包括，患者在同时间所接受的服务之间的连贯性，包含着患者所接受的服务来自相同的医疗机构，以及当患者变换就诊机构时，不同机构间连续协调地为同一患者服务。而在治疗周期后，患者的随访康复，以及对于癌症高危人群的筛查和预防，意味着不同的医疗机构如三级医院，二级医院、社区卫生服务中心、康复机构等互相配合及协作。

如今，肿瘤治疗的关键已经不是彻底杀灭肿瘤，而是在减少不必要死亡的前提下，尽量提高患者的生活质量。因此，让患者参与到整个治疗中，了解治疗的过程，不良反应并发症和有可能带来的潜在的负面影响至关重要，与医生一起努力，才能把治疗的优势发挥到极致，获得更长、更优质的生存。