弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，在病理学形态及临床表现上具有显著的侵袭性和异质性。近年来，应用基因组学分析产生了不同分子谱亚群，从而解释了DLBCL的异质性，实现了个性化精准治疗。文章从DLBCL复杂生物学角度进行总结，并讨论病理分型对DLBCL精准治疗的潜在影响。
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是我国最常见的非霍奇金淋巴瘤，占所有淋巴瘤的33.27% ，在病理学形态及临床表现上具有显著的异质性和侵袭性。DLBCL病因及发病机制尚不明确，好发于中老年人。病理学检查是诊断DLBCL的金标准。经典治疗方案为R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）方案，5年总生存（OS）率为60%~70%。部分患者治疗后没有反应或最终进展为复发难治DLBCL。目前处于临床研究的R-CHOP+X（X包括伊布替尼、来那度胺、西达苯胺等）方案，有望实现个性化精准治疗，提高近期及远期疗效，延长患者生存期。现从DLBCL的复杂生物学角度进行综述，并讨论病理分型对精准治疗的潜在影响。
DLBCL的细胞起源分型（COO分型）
Alizadeh等绘制了DLBCL的基因表达谱（GEP），将DLBCL分为生发中心B细胞（GCB）型和活化B细胞（ABC）型。Rosenwald和Staudt 研究发现除了GCB和ABC亚型外，还存在未能确定细胞来源的其他亚型，亦称为未分类型，其中ABC型预后最差。
GEP是DLBCL分型的金标准，检测结果可靠，但费用昂贵，对标本要求高，临床实用性欠佳。临床上使用最广泛的是免疫组织化学（IHC）分型方法，其具有操作简单、费用低等优点，便于临床使用。Hans等 应用组织微序列及IHC技术，通过检测CD10、bcl-6、MUM1进行分型，得出GCB型和非GCB型的5年OS率分别为76%和34%，非GCB型是DLBCL的不良预后因素，以上结果与GEP一致率达80%以上。
随后，又出现Choi分型（CD10、Bcl-6、MUM1、GCET1、FOXP1）及Tally分型（CD10、GCET1、FOXP1、MUM1、LOM2），二者与GEP一致率分别为87%和93%，但GCET1、FOXP1、LOM2在IHC中不常使用，且判读结果缺乏标准性，限制了二者在临床广泛应用。多数研究表明Hans分型可准确、方便地评估预后，但有研究显示使用R-CHOP方案治疗后的Hans分型与预后无关。
最新研究的NanoString技术（荧光条形码标记的单分子检测）是一种全新的基因表达谱定量检测技术 ，其可直接检测被条形码探针标记的单个mRNA转录子，可进行数字计数并定量分析。2015年，Scott等报道了基于NanoString技术的Lymph2Cx分析法，即在甲醛固定石蜡包埋（FFPE）的组织样本中检测特定的20种RNA来判断细胞起源的分析方法，其研究结果与GEP一致率高达95%，预后价值在国际预后指数（IPI）评分中等的患者和非myc/bcl-2双表达患者中尤为显著。Lymph2Cx分析法有望替代基于IHC的细胞起源分型方法。
双打击淋巴瘤（DHL）/三打击淋巴瘤（THL）
有一种基于染色体变异的DLBCL分型方法，其通过荧光原位杂交（FISH）技术对myc、bcl-2、bcl-6基因异常表达情况进行检测并分型。DHL即通过FISH检测到myc/bcl-2、myc/bcl-6基因重排，THL即通过FISH检测到myc、bcl-2、bcl-6同时出现基因重排，2016年世界卫生组织（WHO）将DHL及THL归类为高级别B细胞淋巴瘤 。DHL及THL约占DLBCL的5%，常为GCB亚型，多见于老年人，临床表现具有高度侵袭性，常伴有多种预后不良因素，对标准治疗方案不敏感，生存期明显缩短，预后差 。
目前FISH检测是DHL诊断的金标准，但操作复杂且费用昂贵。因此，首选IHC法初步筛查DHL/THL。Li等 通过IHC法分析了212例初诊DLBCL患者myc、bcl-2和bcl-6表达情况，发现bcl-2是DLBCL独立预后危险因素，myc/bcl-2、myc/bcl-6是患者预后不良的影响因素，myc、bcl-2、bcl-6同时表达的患者预后最差。詹景等对223例DLBCL患者的OS及无进展生存（PFS）进行分析，发现R-CHOP方案治疗下，myc、bcl-2双表达是DLBCL预后独立影响因素，但在DA-EPOCH-R、移植等方案下，myc、bcl-2双表达不是预后的影响因素。故表达myc、bcl-2、bcl-6的DLBCL患者治疗方案的选择存在争议 。
DLBCL的分子分型
二代测序（NGS）技术开启了DLBCL分型的新时代。DLBCL驱动基因及驱动途径的发现，不仅增强了对生物学行为的认识，而且完善了对患者的危险分层和预后评估，为精准治疗提供了新策略。Schmitz等采用外显子和转录组测序技术对574例DLBCL样本的DNA拷贝数进行分析，选取372个基因进行靶向扩增子测序，将DLBCL分为4种遗传亚型，包括MCD型（MYD88 L265P和CD79B共突变）、BN2型（BCL6融合和NOTCH2突变）、N1型（NOTCH1突变）和EZB型（EZH2突变和bcl-2易位），5年OS率分别为26%、65%、36%、68%。EZB亚型多为GCB型，MCD和N1亚型多为ABC型，BN2亚型可见于GCB型、ABC型和未分类型，BN2和EZB亚型预后优于MCD和N1亚型。
Wright等在上述分型的基础上将DLBCL分成7种遗传亚型，增加了A53型（TP53突变或缺失）、ST2型（SGK1和TET2突变）和其他不能分类型，提出了LymphGen分子分型算法。LymphGen分型从基因突变角度解释了DLBCL的高度异质性、具有不同的发病机制和免疫治疗反应性，为DLBCL精准治疗提供了研究基础。
Chapuy等 采用全外显子组测序对304例DLBCL患者标本进行遗传学分析，确定了5个遗传亚型，分别是C1型（多来源于ABC型，主要为bcl-10、TNFAIP3、UBE2A、CD70突变，bcl-6易位伴NOTCH2通路突变）、C2型（与ABC、GCB亚型无关，双等位TP53失活，影响染色体稳定性和细胞周期）、C3型（多来源于GCB型，主要为bcl-2、KMT2D、CREBBP、EZH2突变，PETN失活）、C4型（多来源于GCB型，主要为SGK1、HIST1H1E、NFKBIE、RHOA突变）、C5型（多来源于ABC型，主要为CD79B、ETV6、MYD88L265P、PIM1突变）；此外，还有缺乏明确的遗传驱动因素的C0型。C0型、C1型、C4型预后优于C3型、C5型，C2型介于中间，ABC来源的C1型优于C5型，GCB来源的C4型优于C3型。
Lacy等 对928例DLBCL患者的293个基因突变特征进行分析，将患者分为5个亚型和1个未分类亚型（NEC），5个亚型包括MYD88型（多为ABC来源，以MYD88 L265P、PIM1、CD79突变为主，包括大多数原发性中枢神经系统、睾丸和乳腺DLBCL）、bcl-2型（多为GCB来源，以EZH2、bcl-2、CREBBP、TNFRSF14、KMT2D突变为主，包括滤泡淋巴瘤转化的DLBCL）、TET2/SGK1型（多为GCB来源，以TET2、SGK1、KLHL6、ZFP36L1、BRAF、MAP2K1和KRAS突变为主）、SOCS1/SGK1型（多为GCB来源，以SOCS1、CD83、SGK1、NFKBIA、HIST1H1E的突变为主，包括大多数原发纵隔的DLBCL）和NOTCH2型（GCB型、ABC型及未分类型均占一定比例，以NOTCH2、bcl-10、TNFAIP3、CCND3、SPEN、TMEM30A FAS、CD70突变为主，生物学特性与边缘区淋巴瘤相似）。5个亚型和NEC的5年OS率分别为42.0%、64.9%、60.1%、62.5%、48.1%和53.6%。说明MYD88型预后最差，bcl-2、TET2/SGK1和SOCS1/SGK1型预后略优于NOTCH2和NEC型。
相同亚型的预后差异解释了DLBCL的异质性，通过多基因靶向测序分析完善了DLBCL分子分型，为不同分子分型对预后的影响有了深入认识，为DLBCL患者精准治疗研究提供新方向。研究表明对于MCD亚型选用Bruton酪氨酸激酶（BTK）抑制剂治疗获益最佳，BTK抑制剂治疗CD79B和MYD88双突变患者有效率高达80%。
2021年，赵维莅教授团队研究发现R-CHOP+X方案完全缓解（CR）率及OS率明显优于传统的R-CHOP方案。涉及到BCR依赖的NF-κB信号通路的遗传学病变（包括MCD、BN2、A53型等）可以尝试伊布替尼等BTK抑制剂治疗，涉及到PI3K通路的亚型（包括MCD、BN2、ST2、EZB型等）可以尝试PI3K抑制剂干预，EZB型可以试用EZB抑制剂，而bcl-2抑制剂则可以试用于MCD、BN2、EZB等亚型的治疗。
表观遗传畸变同样影响着免疫微环境，例如TNFRSF14、EZH2和CREBBP基因突变会导致主要组织相容性复合体（MHC）-Ⅱ的表达下调，但HDAC3特异性抑制剂和EZH2抑制剂可以分别限制因CREBBP、EZH2突变而导致的MHC-Ⅱ表达下调，从而恢复免疫系统抗肿瘤活性 。免疫微环境及遗传学之间的相互作用也得到证实，MHC表达减弱在DLBCL的免疫逃逸中起关键作用，其阻止T细胞或自然杀伤（NK）细胞对肿瘤的免疫监视，故免疫微环境的失调可导致免疫逃逸。有研究以FFPE组织的GEP临床测定表示微环境生物学，发现采用R-CHOP方案治疗的患者中，微环境中的基因组合保留了独立的预后能力 。随着对肿瘤免疫微环境认识的提高，肿瘤细胞和微环境之间的关系有助于对DLBCL更细致地分类，并且表观遗传学畸变抑制剂和亚群免疫检查点抑制剂联合治疗策略对DLBCL的精准治疗提供了新的研究方向。
总之，目前从细胞分型和分子分型两方面充分认识了DLBCL的发病机制，DHL/THL进一步完善了遗传学分型。对DLBCL复杂生物学异质性的认识通过基因组分析取得了巨大进展，在预后评估及治疗方案选择中发挥了关键作用，使精准治疗成为可能。
刘鹤,鲍慧铮. 病理分型在弥漫大B细胞淋巴瘤预后评估中的研究进展[J]. 白血病·淋巴瘤,2023,32(12)：763-765.DOI:10.3760/cma.j.cn115356-20220920-00264
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