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【癌痛诊疗】生命的曙光——一例癌痛治疗经验分享

01月10日

首都医科大学附属北京潞河医院韩洋

难治性癌痛是慢性疼痛中非常严重的一个分支。国内共识¹将其定义为：由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中，重度疼痛，经过规范化药物治疗1-2周疼痛缓解仍不满意或出现不可耐受的药物不良反应¹。当出现难治性疼痛特别是出现不可耐受的药物不良反应，将导致相关治疗不能持续，甚至妨碍肿瘤后续治疗。而鞘内药物灌注疗法(IDDS)由于直接将药物注入蛛网膜下腔，避开血脑屏障。因此使用剂量更小，通常为口服用药的1/300，因此可以有效镇痛，并且不良反应更少。鞘内药物灌注疗法分为全植入鞘内药物灌注泵和半植入式。前者因能精准给药控制流速，有效控制爆发痛，同时不影响患者日常生活，在实际临床植入后通常能使病人获益更多。

从新发癌症患者到临床治愈患者, 都可能存在癌痛，慢性疼痛中，癌痛影响人数巨大，文献统计²25%的新诊断恶性肿瘤患者，33%正在接受治疗的恶性肿瘤患者，75%的晚期肿瘤患者都存在着医生难以忽视的疼痛症状，其中70-80%患者存在中重度癌痛，10%-20%发展成难治性癌痛，多数晚期肿瘤患者得疼痛是唯一要处理的因素，大部分晚期肿瘤患者存在癌痛管理不足，中重度疼痛占比高，爆发痛频繁。

我院发展至今，非常重视肿瘤患者的治疗与多学科会诊制度。同时医院也被评为北京市首批安宁疗护示范基地。在以肿瘤患者为中心的诊疗制度中，需加强各学科合作。通过“抗癌与“镇痛”同步走，更好为患者服务。目前“充分的疼痛评估与管理对改善癌症患者的生活质量和健康结局至关重要³“的理念已得到广大同仁认可。然而，在实际会诊中，我们也发现，一些晚期的癌痛患者，因为病情折磨太久，身体已经不能耐受鞘内药物灌注系统的植入手术，错过了治疗时机。或是曾经用过一些强阿片类药物治疗，导致吗啡药物出现起效不明显的情况。所以，在处理难治性癌痛中，我们会尽可能在患者身体状况较好，病情中晚期时对患者介绍到IDDS鞘内药物灌注疗法。尽可能让他们在合适的时机介入治疗，疼痛改善后，更好的参与抗肿瘤的过程中，实现延长生存期的愿望。目前我们疼痛科，已经成功为数十例患者植入鞘内药物灌注系统，患者术后都反馈，疼痛疗效非常满意。现向广大同仁汇报利用鞘内药物灌注系统缓解癌痛病例一则，供大家讨论。

病情简介

主诉：女，78岁，胰腺肿瘤2月余，疼痛加重1月。

病史：患者2023年11月因双侧肋间疼痛难忍，于外院就诊后CT检查提示“胰腺占位，不除外恶性”，进一步检查提示“胰腺恶性肿瘤”，住院行保守治疗18天后出院。后居家期间因疼痛难忍，于2023年12月20日左右于外院行“静脉镇痛泵”并口服“盐酸羟考酮10mg”Q4h对症止疼，疼痛可适当缓解，但出现恶心呕吐，胃食管反流夜间睡眠仍欠佳。患者为求进一步诊疗，就诊于我院介入疼痛科门诊，我科以“癌性疼痛”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神可，睡眠欠佳，小便正常，近3日无大便，近1-2月体重下降5-6斤。

既往史：高血压史数年，最高血压可至170/90mmHg，目前对症口服硝苯地平缓释片20mg/bid。脑梗塞3年，于当地医院行保守治疗，目前无明确后遗症，否认神经精神疾病史。否认手术、外伤史，否认输血史，青霉素过敏。

术前检查：脊柱无畸形，略向右侧弯曲，全程无明显压痛。全身疼痛呈自发痛，后背为著，压痛不明显，无麻木及过电感，疼痛发作时VAS评分为7-8分。

考虑到患者药物副反应强烈，镇痛效果不理想，患者迫切的治疗意愿，经过与患者及家属沟通之后，计划为患者进行鞘内泵植入手术。

入院后行“吗啡鞘内注射测试”，测试剂量0.1mg，持续时间2h

2024年1月4日，院内行 “鞘内灌注系统植入术”，L2/3椎板间隙进入蛛网膜下腔，导管头端位于T8椎体中部。开机后设定鞘内输注剂量0.9mg/日

植入后患者疼痛VAS评分由7分降低至2分，恶心呕吐等副反应基本消除，睡眠质量改善，情绪稳定，患者及家属对疗效表示十分满意。目前在院观察术后恢复情况，并且持续调整药物剂量。

总结讨论：

1、难治性癌痛定义：2018WHO发布的最新国际疾病分类(ICD-11)，把慢性癌痛新增为一个独立的疾病病种。难治性癌痛需要同时满足以下两个标准：

a) 持续性中重度癌痛，数字化疼痛评分（NRS）≥ 4，伴或不伴爆发性痛≥3次/天

b) 遵循《NCCN临床实践指南：成人癌痛》《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等相关癌痛治疗指南，阿片类镇痛药物单独和（或）联合辅助药物治疗1周仍为重度疼痛（NRS≥7），或治疗2周仍为中度疼痛 (NRS ≥ 4），或出现不可耐受的药物不良反应导致治疗不能持续。

根据该患者描述，诊断明确

2、疼痛四阶梯治疗：对于难治性癌痛，目前常规药物治疗方案可能无法有效控制疼痛，或产生明显毒副作用，根据NCCN的建议，按照癌痛治疗的第四阶梯，推荐使用鞘内灌注疗法，改善疼痛，并且降低阿片类药物的毒副作用。

该患者经外院静脉镇痛并口服盐酸羟考酮镇痛缓解不理想。故考虑第四阶梯介入治疗。其中考虑患者吗啡不良反应剧烈，首选鞘内药物灌注，可使用更低剂量镇痛，同时副反应更少。

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3、病例思考：疼痛科对疼痛的处理不光是止疼，患者在疼痛的同时经常出现焦虑，抑郁，对外界的反应淡漠，都是因为在生命进行的同时，不是伴随着舒适，快乐，而是无穷无尽，连绵不绝的疼痛。

参考文献

1. 难治性癌痛专家共识（2017 年版）中国肿瘤临床2017年第44卷第16期
2. 癌症疼痛流行病学
3. Bethann M. Scarborough ，Cardinale B. Optimal Pain Management for Patients With Cancer in the Modern Erar.CA Cancer J Clin.30 March 2018：1-15
4. Van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: 1437–1449.
癌症疼痛流行病学难治性癌痛专家共识
5. 王薇, 等.北京市癌痛控制20年进步与挑战——北京市多中心癌痛状况调查(FENPAI4090). 中国疼痛医学杂志. 2014; 20(1): 5-17
6. Greco MT, et al. Quality of cancer pain management：an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol. 2014,32(36):4149-54.
7. Effects of self-managementinterventions for cancer patientswith pain: A systematic review of randomised controlled trials DOI: 10.1111/jocn.16669
8. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv166–iv191, 2018 doi:10.1093/annonc/mdy152

北京潞河医院简介

首都医科大学附属北京潞河医院始建于1878年，经过一个多世纪的发展，医院已经成为集医疗、教学、科研、防病为一体的大型三级综合医院和首都医科大学临床医学院。医院占地面积60亩，建筑面积15万余平方米；现有员工三千余人，编制床位1300张。

潞河医院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，2015年启动“以器官系统为基础，以疾病为核心”的学科改革，医院打破内、外科界限，将原有40个学科109个亚专业整合为28个诊疗中心，构建“医生围着病人转”的新型诊疗模式。通过改革，医院综合能力显著提升，现已成为国家区域医疗水平之蓝色县域核心示范基地，MMC省级管理中心、全国示范中心，国家胸痛中心，国家卒中中心，国家心源性卒中防治基地，国家呼吸与危重症医学科规范化建设单位，国家高血压联盟核心基地，全国眩晕医学专科联盟单位，北京市首批安宁疗护示范基地。

专家简介

韩洋

首都医科大学附属北京潞河医院介入疼痛科主任，副主任医师
中国超声医学工程学会秘书
中国超声医学工程学会青年委员会腹部专业副主任委员、肌骨专业委员会委员
中国研究型医院学会肌骨及浅表专业委员会委员
业务精湛、技术全面
擅长：疑难腹部、肌骨、血管、小器官疾病超声诊断及各类复杂穿刺；带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经痛的介入治疗；射频消融、鞘内给药技术等疼痛介入技术
承担多项大型课题研究工作,参著、参译、发表肌骨及血管等著作多篇。2015年度通州区星级医生,多次被评为优秀医生、先进个人