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专家汇聚，病例探讨：新一代PI在多发性骨髓瘤治疗中的进展

2023年12月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

秋实诚堪喜，宁辞四体勤。在这个深秋12月，由中国医药教育协会主办的MM云端研讨会学术交流活动火热开启。本次论坛邀约多位重磅大咖，结合临床病例，深入探讨了新一代PI在多发性骨髓瘤治疗中的进展。来自五湖四海的MM专家通过本次活动互通有无、取长补短，以期使MM的诊疗更趋同质化、规范化，提高MM的整体诊疗水平。【肿瘤资讯】特此整理，以供参考。

第一篇章：复发难治性多发性骨髓瘤的治疗选择

RRMM治疗前决策：复杂选择下的综合评估与个体化策略

在面对复发/难治型多发性骨髓瘤（RRMM）的情况下，治疗选择变得尤为复杂。虽然新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）通常采用VRD方案，但在RRMM情境下，治疗的范围涉及蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单抗类药物以及CAR-T等多个新药，使得制定合适的治疗策略成为一项挑战。在权衡各种治疗方案时，需要综合考虑疗效与安全性，并进行慎重的选择。治疗的组合方式可以是两药、三药或四药，其中多药组合可能提高缓解深度和治疗效果，但同时伴随着毒副反应增加的风险。这种风险可能导致患者难以耐受治疗，因此在权衡利弊时需谨慎考虑，以实现更长期的生存目标。在面对RRMM的复杂情况下，医生需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以最大程度地提高治疗的成功率，同时确保患者的生活质量。在制定首次复发MM患者的治疗方案时，必须对患者进行全面评估，以确保制定个体化、有效的治疗方案。

首先，对患者的治疗历史进行仔细审查至关重要。特别需要关注既往使用蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等药物的治疗效果。通过综合疗效评估，可以确定患者可能对哪些药物产生耐药性，从而避免再次选择对其无效的治疗方案。在这一步骤中，优先考虑应用新药，尤其是那些在临床试验中表现出显著疗效的创新药物。

其次，制定治疗方案时，需要考虑患者的个体特征。这包括年龄、是否需要骨髓移植等治疗目标。个体化的选择可以帮助医生更好地平衡治疗效果与患者的整体状况。对患者的耐药性和不良反应进行全面评估，特别关注可能导致神经毒副作用和肾脏损伤的因素，并根据患者的体能状况调整治疗计划。

第三，必须深入了解患者肿瘤的生物学特征。这包括肿瘤的进展速度、是否存在髓外病灶以及细胞遗传学的高危程度等因素。这些生物学特征是影响治疗选择的关键因素，对于制定个体化的、有针对性的治疗方案至关重要。通过全面了解患者的病情，医生可以更准确地判断哪种治疗策略对患者效果更佳，从而最大限度地提高治疗的成功率。这种精准医疗的方法有望在RRMM的治疗中发挥更为重要的作用。

临床研究及真实世界证据表明新一代PI显著改善RRMM患者预后

蛋白酶体可分解受损或不再需要的蛋白质，从而在细胞功能和生长中发挥着重要作用。研究表明，卡非佐米可以抑制蛋白酶体，从而导致蛋白质在细胞内的过度累积。通过这项抑制作用卡非佐米可以致使一些细胞的死亡，特别是针对通常含有大量异常蛋白的骨髓瘤细胞。卡非佐米作为新一代蛋白酶体抑制剂（PI），具有高度选择性和不可逆的结合特性。在真实世界中，V-based方案在NDMM的使用比例较高，V经治难治RRMM再治疗，疗效是不佳的。含有新一代PI的药物组合在V经治/难治患者中可以获得更好的生存获益，中国可及的方案中，KRd、KPd、DKd能显著改善患者PFS。临床研究结果表明，KRd相较Rd, PFS显著延长7.8个月，KPd二线治疗后的PFS可达26个月。DKd vs. Kd显著延长PFS，分别是未达到 vs. 21.3个月(HR=0.66)。

经过PI、IMiDs、CD38单抗方案治疗的RRMM患者，虽后续治疗方案多样，但预后不佳。XKd在TCR患者中缓解率可达66.7%，中位PFS达13.8个月，是中国可及方案的新选择。Car-T细胞治疗等研究为PI、IMiDs、CD38单抗经治/难治RRMM患者带来新希望。Cilta-cel治疗三重经治/难治RRMM的中位PFS为34.9个月，36个月生存率为62.9%；Ide-cel治疗三重经治/难治RRMM显著提高PFS，达13.3个月；Tal+Dara治疗三重难治RRMM可使ORR达到80%，mPFS为19.4个月，12个月PFS和OS率分别为77.4%和92.3%；抗GPRC5D Car-T治疗三重经治/难治RRMM的ORR高达100%，Car-T经治RRMM的ORR仍可达76%。

通过上述临床研究及真实世界数据，进一步强调了新一代PI卡非佐米在RRMM治疗中的关键作用。此外，Car-T细胞治疗为经治/难治RRMM患者带来新的治疗希望，显示出良好的临床疗效。相信在MM治疗领域不断涌现的创新疗法终将会为患者带去治愈的希望。

第二篇章：卡非佐米治疗高危MM的临床病例分享与治疗见解

含卡非佐米的方案治疗高危NDMM病例分析

分析1例64岁男性患者，因“腰痛3月“就诊的病例，该患者的最终诊断为非分泌型骨髓瘤，P53基因缺失，ISS评分为III期高危，伴有继发性浆细胞白血病，肾功能不全，合并糖尿病。在管理这类高危MM患者时，主要目标是实现和维持微小残留病（MRD）阴性。在选择治疗方案时，可参考NCCN指南和国内CSCO指南，根据目前可及药物与患者情况制定合适的方案。随着可及药物的增加，国内指南对于一线治疗方案的推荐与NCCN指南已趋于一致。可以选择VRD、以卡非佐米为主的方案，或以Dara为主的方案，都是可行的选择。

这例患者的诊疗过程主要是使用了含卡非佐米的一线治疗方案，取得了卓越的疗效。一线治疗主要包括3个周期的KRd方案和1个周期的KCd方案。总体而言，该患者完成了4个周期的治疗后顺利地按计划进行了造血干细胞移植。随后该患者进入KRD巩固治疗。计划巩固治疗1年后进入维持阶段。目前的共识建议高危MM患者可以采用免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂来进行维持治疗2年或是2年以上。

通过该病例分析，临床可以得到的启示主要包括：1. 高危MM患者预后差，危险度分层体系逐渐完善，NDMM需要根据危险度评估选择合适的治疗方案。2. 全程管理高危NDMM至关重要，维持治疗进一步加深缓解和持续缓解可改善高危不良预后，新一代PI或CD38单抗在诱导、维持阶段有望使高危MM患者获益。

含卡非佐米的方案治疗伴TP53缺失的MM病例分析

分析1例68岁男性患者，因“发热伴乏力“就诊的病例，确诊为kappa轻链型多发性骨髓瘤，DS分期IIIA期，ISS分期II期，R-ISS分期II期，t(11,14)易位，TP53缺失，mSMART 3.0高危，同时伴有相关骨质破坏。

MM强调全程规范化治疗，目标主要有两方面：首先是追求深度缓解，最大程度减少肿瘤细胞残留；其次是期望缓解的持续时间尽可能延长，以推迟疾病复发。为了实现深度缓解，在起始治疗阶段，包括诱导和巩固治疗，不论患者是否适合移植，都需要采用适当的药物迅速减少肿瘤负荷，以达到深度缓解的目标。对于适合移植的患者，在治疗过程中，自体造血干细胞移植应纳入治疗计划。移植后，需要采用适当的方案进行巩固治疗，以保持深度缓解，实现更好的治疗效果。对于不适合移植的患者，在诱导治疗结束后，需要继续使用原有治疗方案或其他有效方案进行巩固治疗，以尽可能降低肿瘤负荷，达到最佳治疗反应。完成起始治疗的目标后，为了延迟复发，需要为患者选择一种高效低毒的维持治疗方案。维持治疗的目的在于通过延长治疗效果的持续时间，从而延长患者的无进展生存期。

结合该病例，患者在起始治疗给予2个疗程VCD方案，虽然游离kappa轻链有所降低，但患者很快进入持续反复发热阶段。在完善检查及抗感染治疗无效后，考虑该患者的发热是由于骨髓瘤疾病引起，故更改抗骨髓瘤治疗为含卡非佐米的KRd方案，患者疾病迅速得到了控制。

通过该病例分析，临床可以得到的体会主要包括：1. 伴有TP53缺失的高危MM进展迅速，常规治疗方案疗效不佳。2. 使用含卡非佐米的方案联合新型免疫调节剂可能使该部分患者获益。3. 如病情允许，建议联合ASCT巩固。4. 后续维持治疗，卡非佐米的最优剂量目前仍在探索，可以选择70mg/m²，2周1次的剂量，该剂量能够提高患者的依从性，并能尽量减少患者反复来院就诊的次数。

知识从未停止更新，学习永不止步，让我们期待下一场学术盛宴！

责任编辑：肿瘤资讯-jenny
排版编辑：肿瘤资讯-tong