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乳腺癌诊疗会客厅 | 跨时空对话，免疫治疗开启乳腺癌诊疗新时代，ADC药物带来晚期TNBC治疗新希望

2023年11月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

三阴性乳腺癌（TNBC）是一类肿瘤异质性很强的乳腺癌亚型，具有易于早期复发转移、进展迅速、缺乏有效治疗靶点等特点，临床治疗需求远未被满足。新型抗体药物偶联物（ADC）的问世为TNBC患者带来了新的治疗希望。2023年11月27日，由中关村精准医学基金会主办的乳腺癌诊疗会客厅，特别邀请4位领域知名专家，共同分享ADC药物在TNBC中的治疗进展及临床诊疗思路，以启迪临床思维，提高临床疗效。【肿瘤资讯】特别整理会议主要内容，以飨读者。

专家致辞

大会主席、中国医学科学院肿瘤医院李俏教授在致辞表示，乳腺癌诊疗会客厅以线上形式为大家提供了一个便捷的“云间”对话交流平台，虽然可能较为简短，但每次都会让人收获满满。希望各位专家能够畅所欲言，通过多维度的深度交流，碰撞思维火花，加深临床对TNBC的诊疗认识，提高临床诊疗水平，从而造福更多乳腺癌患者。

专家致辞：李俏教授

前沿追踪

吉林大学第一医院吕铮教授首先带来了“ADC时代，如何精准决策晚期TNBC诊疗”的主题分享。吕铮教授指出，在目前多种治疗手段的加持下，其他乳腺癌亚型均有了很好的预后转变，但具有高度异质性、高侵袭性的TNBC的预后依然捉襟见肘，患者的中位总生存期（OS）较短，仅12-18个月。单药化疗一线治疗的客观缓解率（ORR）为22%-36%，无进展生存期（PFS）为4-6个月；含铂联合化疗的一线ORR为50%-60%，PFS为7.7个月；后线化疗的ORR为5%-10%，PFS为2-3个月。

近5年来，靶向治疗、免疫治疗、ADC治疗的发展使TNBC进入精准治疗时代。在免疫治疗领域，KEYNOTE-355研究结果显示，帕博利珠单抗+化疗一线治疗程序性死亡配体 1（PD-L1）阳性晚期TNBC可以实现患者获益最大化；TORCHLIGHT研究结果显示，特瑞普利单抗联合化疗可以显著降低患者的疾病进展/死亡风险达35%，实现了国内晚期TNBC一线免疫治疗的零突破；FUTURE-C-PLUS研究在晚期TNBC治疗中进行了免疫+抗血管生成药物+化疗三联方案的尝试，其结果令人鼓舞（中位PFS为13.6个月，中位OS为29.4个月）；多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂单药治疗gBRCA突变的人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性转移性乳腺癌亦取得了重大进展，但国内目前还未有相关适应症获批。
二线治疗中，德曲妥珠单抗（T-DXd）、戈沙妥珠单抗（SG）已获批用于晚期TNBC的治疗。DESTINY-Breast04研究奠定了T-DXd作为HER2低表达TNBC二线标准治疗的地位。T-DXd为HER2低表达晚期TNBC后线治疗带来了长达8.5个月的PFS、18.2个月的OS的生存突破。ASCENT研究结果提示，SG可作为转移性TNBC二线及后线治疗的选择。安全性方面，不同ADC药物的不良反应不同，但整体安全可控，耐受性相对较好。ADC药物独特的设计理念，也使更多非致病特异性表达成为潜在靶点，为乳腺癌精准治疗提供了新思路。

总之，目前证据支持先筛选部分治疗获益优势人群，对于CPS≥10者，一线首先化疗联合免疫；对于存在gBRCA突变者，一线首先PARP抑制剂；对于HER2低表达患者，优选T-DXd、SG进行二线及后线治疗。而ADC药物及ADC联合免疫治疗将逐渐取代传统化疗的一线标准地位，改变晚期TNBC患者的生存预后。此外，复旦三阴分型及FUTURE系列转化研究为临床精准诊治提供了新的方向。

学术分享：吕铮教授

病例分享

随后，大连医科大学附属第一医院李佳教授分享了一例多线抗HER2治疗乳腺癌的病例。患者，女，47岁。2015年5月，患者以“发现左侧乳头内陷半年”为主诉入院治疗。确诊后，行左乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检+乳房再造（背阔肌肌皮瓣转移+扩张器植入），术后病理示：左乳腺浸润性导管癌，Ⅲ级，大小6×4×3cm，ALN (4/14)，免疫组化示：ER (3+ 80%)，PR (3+ 75%)，HER-2 (3+)，Ki-67 (+50%)。临床诊断为：左乳腺癌术后 pT3N2M0 Luminal B（HER2阳性）型。术后进行8周期的密集剂量AC-T化疗（表柔比星+环磷酰胺+紫杉醇，2015.06-2015.09）+靶向治疗（曲妥珠单抗，末次靶向治疗时间为2016.8.17），并于化疗结束后，进行局部放疗+内分泌治疗（卵巢功能抑制+阿那曲唑，2015.12-2019.11，共3年11个月）。
2019年11月12日，患者术后常规复查时发现肿瘤标志物升高：CEA 2. 32 ng/mL，CA153 10. 62 U/ mL，CA125 216. 90 U/ mL。结合PET-CT、骨CT结果，临床诊断为：左乳腺癌术后Ⅳ期骨转移癌。2019年11月-2021年2月，给予曲帕双靶治疗+内分泌治疗（戈舍瑞林+氟维司群）+骨转移治疗（唑来膦酸）。

2020年7月2日，查PET-CT示：对比2019.11.14，骶骨两侧、左侧髂骨病变，较前范围增大，FDG代谢活性增高；右侧髂骨高密度结节，较前范围增大，未见FDG代谢增高。2020年10月，经多学科（MDT）讨论，行骨转移病灶穿刺活检：骶髂骨转移灶、骶骨周围病灶，均见低分化癌；骶髂骨转移灶：ER(-)、PR(1+5%)、HER2(2+)、Ki-67(+50%)、FISH阴性；骶骨周围病灶：ER(1+<1%)、PR(1+5%)、HER2(2+)、Ki-67(+50%)、FISH阴性。病理会诊认为是骨转移癌，符合乳腺来源。免疫组化示：ER(局灶约2%弱+)、PR(约10%弱+)、C-erB-2(2+)、FISH阴性(HER2基因平均值2.4，CEP17平均值1.8，HER2：CEP17=1.33)、PD-1(-)、GATA3(+)。PD-L1：CPS<1。2020年12月8日，查 PET-CT示：对比2020.7.2，骶骨及左侧髂骨病变，右侧髂骨高密度结节，均较前范围增大，FDG代谢活性未见明显变化；上述均考虑为转移瘤进展。患者拒绝静脉化疗，遂自2021年2月9日起，口服化疗药（卡培他滨）进行二线治疗。

2个月后复查骨盆CT、ECT、PET-CT，并行骶部软组织穿刺活检。结合既往治疗，2021年4月27日-2022年1月7日，给予TP方案化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）+骨转移治疗（唑来膦酸）进行三线治疗。2021年12月23日，查PET-CT示：对比2021.4.1，骶骨及左侧髂骨病变，范围大致同前，FDG代谢活性较前减低（18.1→7.8），考虑转移瘤治疗后改变。治疗过程中，患者出现骨髓抑制，不能耐受：3周期后，复查CA-153较前明显降低（99.26U/ml）；第5-8周期，因Ⅱ度骨髓抑制停用卡铂；第9-12周期，因肿瘤指标升高，继续行白蛋白紫杉醇+卡铂联合方案治疗。

2022年2月15日-2022年3月22日，因患者骨痛严重，给予局部放疗，共21次。后继续维持化疗（甲氨蝶呤+环磷酰胺，2022.5.9-2022.8.12）+骨转移治疗（唑来膦酸）。2022年8月12日，复查PET-CT示：对比2021.12.22，1.肝内多发FDG代谢增高灶，SUVmax约12.8，左外叶较大者长径约2.8cm，余肝实质密度弥漫性不均匀减低，CT值约为18Hu，均较前新发，考虑为转移瘤；2.全身多发骨病变（脊柱骨、胸骨、右侧肩胛骨、左侧第3助、右侧第6肋、骨盆骨、双侧肱骨及双侧股骨），多数较前新发，大部分病灶FDG代谢增高，SUVmax约9.1。2022年8月16日，肝占位穿刺活检示：穿刺活检组织见浸润性癌，结合免疫组化检查结果支持乳腺癌转移。四线给予艾立布林+贝伐珠单抗+骨转移治疗（地舒单抗）治疗。

2023年2月，查PET-CT示：对比2022.8.12，肝内多发FDG代谢增高灶，较前增多增大，考虑转移癌；全身多发骨病变，较前增多增大，部分病灶FDG代谢增高，考虑转移瘤，部分为转移瘤治疗后改变；右肺下叶模糊小淡片影，呈FDG代谢稍增高，较前新发，转移瘤不除外。2023年2月20日起，开始给予T-DXd+骨转移治疗（地舒单抗）。

2023年10月，查PET-CT示：对比2022.2.13，肝内多发FDC代谢增高灶，较前稍变少、病灶范国不同程度缩小，FDG代谢活性有所减低；全身多发骨病变，成骨范围较前增大，FDG代谢活性较前减低；上述均考虑为转移瘤治疗后改变，肝脏大部分病灶仍有较高肿瘤活性、骨髂部分病灶仍有较高肿瘤活性；右肺下叶模糊小淡片影此次未见显示，相应部位FDG代谢活性消失。

病例分享：李佳教授

大咖论道

在李俏教授的主持下，河北中石油中心医院王凌凌教授与其他三位专家共同围绕分享病例及HER2低表达乳腺癌患者的临床诊疗问题进行了热烈讨论。

该患者的整体治疗过程提示穿刺病理指导精准治疗的重要性。该患者多次穿刺病理结果显示，ER表达水平低于PR，HER2表达为++，那么，这位患者是否属于传统意义上内分泌治疗无效人群呢？徐兵河教授团队曾进行了一项大型回顾性研究，其中部分患者的分子分型具有以上特征，研究结果提示该类患者仍可从内分泌治疗中获益，但这类患者的预后可能更差。本例患者的基因检测结果显示有多位点基因突变，亦提示预后不良。后续治疗可以考虑ADC药物联合免疫治疗。加入免疫治疗则需要考虑出现超进展或假性进展的可能性，PET-CT可以辅助诊断、治疗。此外，可以考虑引入“复旦分型”指导治疗方案选择。多学科诊疗结果亦可为患者提供保障性治疗。
在保障患者生活质量及更长缓解时间的情况下，如何将更优秀的药物或治疗方案用到前沿？临床中，不仅要考虑临床数据、药物疗效，还需要结合医保相关规定为患者进行用药选择。目前，对于激素受体阳性（HR+）/HER2阴性（HER2-）晚期乳腺癌患者，二线治疗仍以内分泌治疗为主；对于HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者，如果患者经济条件允许，在与患者充分沟通的情况下会尽量将ADC药物往前用，使患者尽可能得到更长时间的病理缓解。若HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+/ISH-），考虑首选T-DXd；HER2零表达，则选择SG。
目前临床对于HER2表达相关定义仍存在争议，可能未来会有新的定义、新的标准来指导我们的临床诊疗。

话题讨论

大会总结

本次大会干货满满，专家们不仅分享了ADC药物在TNBC中的研究进展，而且通过真实病例的深度剖析，探讨了TNBC多线治疗策略，分享了大家在临床治疗过程中的经验心得。最后，李俏教授简要总结了其在本次大会中的收获，并表达了对与会专家们的感谢及对下次线上交流的期待。

大会总结

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-邓文普