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【癌痛诊疗】复旦大学附属中山医院葛峰:SynchroMed™ II鞘内药物灌注系统治疗癌痛病例一例

2023年12月20日

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近几年,WHO提出在疾病早期进行舒缓治疗能大大提高患者的生活质量。“舒缓医疗”是一种国际上新兴的专业化医疗服务,针对患者在各类疾病整个发展过程中出现的各种不适症状,包括疼痛、焦虑、睡眠障碍等躯体和心理症状,通过多学科协作的方式给予患者最佳的医疗照护。


现做一例病例分享,为广大同仁提供癌痛诊疗思路。

病例介绍

主诉:女,61岁,肺癌1年余,主诉右胸背疼痛加重2月余。

病史:患者于2020.8.31在外院查胸部CT示:双肺多发肿块及结节,考虑浸润性肺腺癌并转移或多原发肺腺癌,右侧胸膜增厚。2020.9.14在外院行肺穿刺,病理示腺癌,HER2基因突变。2020.9.18开始予4程培美曲塞+卡铂化疗,2程培美曲塞维持治疗,2021.3复查示PD,开始予安罗替尼口服抗肿瘤至2021.6,2021.7因PD改行吡咯替尼治疗至2022.1患者2021.12开始出现右胸背部疼痛加重,奥施康定止痛治疗,止痛效果不佳,由肿瘤内科转诊至疼痛科就诊。

既往:平素健康状况良好;否认糖尿病史,否认高血压史,否认其他慢性非传染性疾病史;预防接种史不详。

止痛药物:
第一阶段:塞莱希布0.2g-0.4g(2021.12-2022.2)VAS 2-3分
第二阶段:2022.2 VAS 7分羟考酮10mg,呕吐,便秘,麻痹性肠梗阻
第三阶段:曲马多+塞莱希布+普瑞巴林,VAS 5-6分,爆发痛
第四阶段:奥施康定50mg q12h,VAS 7-8分,呕吐,便秘副作用明显
第五阶段:芬太尼贴剂,8.4mg/贴,VAS 5-6分,爆发痛

介入治疗方案:
2022.1.18在外院行周围神经阻滞术+周围神经探查术,效果不理想
2022.4:在外院行鞘内药物输注系统测试单次注射吗啡、硬膜外置管等,均镇痛效果不佳

查体:脊柱无明显侧弯畸形。VAS评分为静息时5-6分,爆发痛时9分。

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持续滴定测试
在详细和患者、家属沟通鞘内镇痛的原理和可能出现的问题及解决对策后,我们制定了鞘内药物滴定方案—鞘内PORT植入接自控PSCA镇痛的方案实施持续滴定。
主要考虑因素:
1. 阿片类药物不耐受——消化道症状,尤其是顽固性便秘
2. VAS 5-7分且爆发痛明显
3. 鞘内单次吗啡注射测试和硬膜外镇痛不理想
4. 患者迫切需要理想的镇痛解决方案,但依从性差
5. 患者生存期预计在半年甚至一年以上,需要更好的方式获益

入院后行“吗啡鞘内注射测试”,导管头端位于第6胸椎水平,皮下隧道接PORT港体位于平脐腹部,蝶翼针5天更换。
第一阶段:背景0+bolus 0.01mg(45min),第5天:bolus 21次,VAS 4-5分
第二阶段:背景0.1mg+bolus 0.01mg,第5天:bolus 6次, VAS 2-3分
第三阶段:背景0.2mg+bolus 0.02mg,第5天:bolus 0次,VAS 0-1分

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经过与家属及患者的充分沟通,为患者提供更好的长期生活质量,最终决定实施鞘内输注系统植入术:
手术方式:“鞘内灌注系统植入术”,L2/3椎板间隙进入蛛网膜下腔,导管头端位于T6椎体中部。
药物泵注:鞘内背景剂量0.6mg/日,患者自控Bolus:0.06mg*10次,2小时/次

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植入后1年半行长期随访,吗啡鞘内给药剂量稳定在0.6mg/天,VAS评分由7分降低至 1-2分,患者爆发痛出现频次明显降低,生活质量高,吗啡副反应明显减少,无任何消化道症状,恶心呕吐基本消失,便秘情况明显改善,食欲增加;每天活动自如疼痛控制满意,睡眠质量改善,甚至能兼顾家务和旅游出行,符合舒缓治疗目标,极大程度提高了生活质量。后续患者经由肿瘤科转入外院进行放疗等肿瘤治疗,由于整体状况提高,更易配合完成相关治疗,同时预计生存时间提升。

专家介绍

葛峰
副主任医师

复旦大学附属中山医院疼痛科
中华医学会麻醉分会疼痛学组委员
上海医学会麻醉分会疼痛学组委员
中华中医药学会脊柱微创外科专家委员会青年委员
擅长:
1、慢性软组织疼痛:关节和脊柱周围疾病的诊疗,椎间孔镜等微创技术;
2、带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经痛的介入治疗;
3、中晚期癌痛的治疗:射频消融、鞘内给药技术等疼痛介入手段 4、椎体成形技术;
5、静脉输液港(port)的植入和并发症的处理

产品荣获“十大肿瘤黑科技奖”

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