乳腺癌是生育年龄女性中最常见的癌症，随着乳腺癌患者生存期的延长，有必要更全面地关注肿瘤治疗可能导致的潜在不良影响，以最大限度地提高患者生活质量。对于绝经前女性患者来说，生殖健康是生存护理的重要组成部分[1]。虽然在如何讨论治疗引起的卵巢早衰风险和生育力保存策略方面有明确的指导，并有定义明确的生殖护理模式，但对于如何最佳地管理其他相关的妇科问题，如避孕，目前证据有限。同时，关于避孕问题，也是在肿瘤治疗期间和结束后，患者进行妇科咨询的一个常见原因[2]。
近年来，一些令人担忧的信号表明，许多怀孕都是意外怀孕，并且发生在不打算怀孕的女性身上，这一发现解释了乳腺癌患者中高引产率的现象。此外，有报道称，绝经期乳腺癌患者使用紧急避孕的概率比普通人群更高。缺乏适当的避孕咨询可能是原因之一[3]。患者可能会使用无效的避孕方法，或者错误地认为自己在接受抗癌治疗期间或之后不能生育而决定不采取避孕措施。这种误解在乳腺癌治疗中令人担忧，因为可能致畸的内分泌治疗药物需要延长 5 至 10 年的疗程，而且化疗引起的卵巢早衰并不总是意味着不孕，因为卵巢功能可在治疗结束后数年内恢复。值得注意的是，由于乳腺癌是一种以激素为基础的疾病，有乳腺癌病史的女性禁用传统的联合激素避孕法[4]。
目前，关于乳腺癌女性使用避孕的现有证据主要来自小样本的回顾性研究或调查。目前还没有足够的证据来指导医生为患有乳腺癌的绝经前女性提供适当的避孕咨询。因此，有研究者，调查了早期乳腺癌绝经前女性的避孕情况，并评估了与使用避孕措施相关影响因素。研究者使用了癌症毒性（CANTO）队列数据，该数据集为评估乳腺癌女性的避孕情况提供了一个信息丰富的数据集[5]。
方法
这是一项多中心、全国性的前瞻性队列研究，招募了2012年3月至2017年12月期间在法国被诊断为I期至III期乳腺癌的女性，最终共纳入了2900名在乳腺癌确诊时年龄为50岁及以下的绝经前女性。数据分析时间为2020年7月至2022年7月。对绝经前女性在乳腺癌确诊时、第1年和第2年随访期间避孕药的使用和方式进行纵向评估。使用多变量逻辑回归模型评估诊断后避孕药使用与临床、社会经济、治疗、不良反应和患者报告结局变量的关联。
结果
分析中总共纳入了 2900 名患者（平均[标准差]年龄为43.1 [5.6]岁）；2894 名女性中有 2050 名（70.8%）接受了化疗，2880 名女性中有 2305 名（80.0%）接受了内分泌治疗。确诊后，2625 名患者中的 1182 名（45.0%）在第一年和 2363 名患者中的 1553 名（65.7%）在第二年反馈在前一年咨询过妇科医生。确诊时，2744 名患者中有 1487 名（54.2%）反馈采取了避孕措施，其中大多数患者（1470 名女性中有 921 名[62.7%]）使用药物避孕法。然而，该类避孕方法在确诊后显著减少，第 1 年仅为2342 名患者中的 911 名（38.9%）和第 2 年仅为1961 名患者中的 808 名患者（41.2%）。大多数患者选择使用非激素类避孕药方法（第一年为94.2%；第二年为95.3%），主要是可逆的机械方法，如宫内节育器（第一年为77.4%；第二年为75.2%）；避孕套（第一年为13.6%；第二年为14.3%）。在多变量模型中，第一年避孕措施选择的显著相关因素包括确诊时使用避孕药、年龄较小、性功能较好、已育、白带异常、单独接受雌激素拮抗剂治疗以及在前一年咨询过妇科医生。在第二年，除了这些因素外，伴侣状况也是影响避孕措施选择的因素。
分析
体而言，54.2%的患者在确诊乳腺癌时采取了避孕措施，但在第 1 年和随访第 2 年期间，避孕药使用率显著下降，几乎所有患者都转为使用非激素避孕方法。与乳腺癌患者肿瘤相关治疗、更年期状态变化以及性健康状况不佳可能与观察到的比率有关[6]。与性健康相关的因素，包括患者报告的性功能和临床医生报告的生理性白带，与采取避孕措施有持续的正相关。与反馈采取避孕措施的女性相比，未采取避孕措施的女性的这两个因素一直较低。乳腺癌化疗和辅助内分泌治疗会对患者的性生活产生重大影响，并与性欲减退和阴道干涩等重要不良反应有关。乳腺癌患者通常反馈总体性满意度较低，而这些问题并不总是得到妥善解决。因此，将避孕咨询作为年轻乳腺癌患者妇科咨询的重要部分十分必要[7]。
缺乏适当的避孕咨询可能会关联到乳腺癌绝经前女性的不当避孕，患者可能更频繁地需要紧急避孕或无效避孕。此外，由于同时或之前接触过抗癌治疗或对乳腺癌病史中的药物产生误解和恐惧，乳腺癌幸存者对不孕有不准确的看法。 因此，在开始乳腺癌治疗之前系统地提供妇科咨询被提议作为克服这一障碍的方法[8]。在 CANTO 研究中，参与生存期随访期间的妇科咨询与使用避孕措施的可能性更高相关。基于当前标准，构建肿瘤科和妇科之间的良好运作网络对于优化所有生殖年龄新诊断癌症女性的生育护理是必要的。综上所述，这些数据支持了促进肿瘤科和妇科医生之间更有组织的转诊网络的临床实用性，这不仅可以确保患者获得生育保护策略，还可以提供包括最佳避孕咨询在内的全面的长期随访护理[9]。
除了在开始化疗前进行为期 2 周的控制性卵巢刺激以进行卵母细胞或胚胎冷冻保存外，接触激素类疗法可能会增加复发风险。因此，乳腺癌女性应禁用。此次研究组的理想避孕方法是可靠性和耐受性良好的非激素方法，如避孕套、宫内节育器。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）是目前对大多数绝经前患者的标准辅助内分泌治疗方法。GnRHa的使用会产生可逆的性腺功能减退，但考虑到使用GnRHa可能不足以完全抑制卵巢功能，这些药物未被批准或列为避孕方法。因此，仍建议使用屏障避孕法或宫内节育器。以上均凸显了专门的综合避孕咨询的重要性，以帮助绝经前乳腺癌患者选择可靠的避孕方法，降低意外怀孕的风险[10]。
结论
这项大规模分析揭示了早期乳腺癌绝经前女性在一段时间内的避孕措施情况及相关影响因素。研究结果强调了在诊断和随访阶段提高对这些患者的避孕意识和改善有针对性的避孕咨询的需求。该研究还强调了几项影响避孕决策的重要因素。其中，确诊后咨询妇科医生与更多地使用避孕措施有关，不仅可以提供生育保存策略的途径，还可以加大对绝经前乳腺癌患者的生殖健康护理和避孕咨询。
[1]Anderson RA, Amant F, Braat D, et al.; ESHRE Guideline Group on Female Fertility Preservation . ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open. 2020;2020(4):hoaa052.
[2]Massarotti C, Scaruffi P, Lambertini M, Sozzi F, Remorgida V, Anserini P. Beyond fertility preservation: role of the oncofertility unit in the reproductive and gynecological follow-up of young cancer patients. Hum Reprod. 2019;34(8):1462-1469.
[3]Lambertini M, Blondeaux E, Bruzzone M, et al. Pregnancy After Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2021;39(29):3293-3305.
[4]Poorvu PD, Gelber SI, Zheng Y, et al.. Pregnancy after breast cancer: results from a prospective cohort of young women with breast cancer. Cancer. 2021;127(7):1021-1028.
[5]Mody SK, Gorman JR, Oakley LP, Layton T, Parker BA, Panelli D. Contraceptive utilization and counseling among breast cancer survivors. J Cancer Surviv. 2019;13(3):438-446.
[6]Kavanaugh ML, Jerman J. Contraceptive method use in the United States: trends and characteristics between 2008, 2012 and 2014. Contraception. 2018;97(1):14-21. doi:10.1016/j.contraception.2017.10.003
[7]Schover LR. Sexual quality of life in men and women after cancer. Climacteric. 2019;22(6):553-557.
[8]Güth U, Huang DJ, Bitzer J, Tirri BF, Moffat R. Contraception counseling for young breast cancer patients: A practical needs assessment and a survey among medical oncologists. Breast. 2016;30:217-221.
[9]Castro-Sanchez A, Martinez-Cannon BA, Platas A, et al. Suboptimal Use of Effective Contraceptive Methods in Young Mexican Women With Breast Cancer. J Glob Oncol. 2018;4:1-7.
[10]Lambertini M, Blondeaux E, Perrone F, Del Mastro L. Improving Adjuvant Endocrine Treatment Tailoring in Premenopausal Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol. 2020;38(12):1258-1267.
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