疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，充分的疼痛评估与管理对改善癌症患者的生活质量和健康结局至关重要。难治性癌痛是慢性疼痛中非常严重的一个分支，国内共识将其定义为：由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中，重度疼痛，经过规范化药物治疗1-2周疼痛缓解仍不满意或出现不可耐受的药物不良反应1。据调研数据显示，总共有70% - 80%的癌症进展期患者遭受中度至重度疼痛，其中10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛2-3。
临床上，对于出现癌痛的患者，建议尽早及时有效治疗，因为长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，即使增加阿片药物剂量也无法有效控制疼痛，成为姑息治疗中的一大难题4 。大量文献及研究证实，癌症患者控制好疼痛，患者总体生存意愿更强，生存期延长。
难治性癌痛患者，首先应进行全面的评估。评估内容包括疼痛类型、疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质及疼痛加重或缓解的因素。根据评估的结果，结合癌痛三阶梯治疗方案进行规范药物治疗，包括应用阿片类药物、联合非甾体类药物、联合辅助镇痛药物等。
对于调整药物治疗方案后，效果依然不佳或者出现无法耐受的不良反应的难治性癌痛及特定类型的疼痛，需进行全面的再评估。内容主要包括疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要在治疗的全程进行动态评估，并尽早行合适的微创治疗。
难治性癌痛的微创介入治疗，也是疼痛科特色疗法。常用的技术包括患者鞘内药物输注系统植入术、神经毁损术、经皮椎体成形术和自控镇痛泵技术等等。
（1）定位明确，口服药物效果欠佳者，可考虑行躯体感觉神经毁损或/和内脏神经毁损术。例如：肋间神经毁损术及腹腔神经丛毁损术。
（2）经皮椎体成形术：适用于不能行手术治疗的溶骨性椎体转移瘤或椎体压缩骨折患者。
（3）鞘内药物输注系统植入术：是神经调控治疗癌痛等中、重度疼痛的高效治疗武器。通过植入体内的药物灌注泵，将镇痛药物精准注入脊髓蛛网膜下腔，以1/300口服药物的剂量实现立竿见影的镇痛效果，降低患者使用止痛药物的副作用，助力患者减轻病痛。与全身用药相比，鞘内注射镇痛药物用量小，且不良反应更小，可明显改善患者的生存质量。
通过总结相关文献和指南5-8 ，同时根据山东省立近百例鞘内药物灌注系统植入的经验，对鞘内药物灌注治疗癌痛可以开始进行鞘内治疗的指征做了总结：
单日吗啡用量（morphine consumption dose, MCD）超过 90 mg/d。或者说是吗啡当量相当于 90 mg/d，比如说 oxycodone（羟考酮）超过 60 mg/d。
吗啡或者阿片类药物的剂量快速增加，每个星期超过了 20%。
对介入治疗效果不好。
病情发展快。
晚期癌痛的患者。
介入时机：
应用阿片类药物或/和其他镇痛药物等规范化治疗后 1～2 周的肿瘤患者，疼痛缓解仍不满意者，即持续性疼痛数字化评分≥4 分和/或爆发痛次数≥3 次/d
鞘内药物灌注系统植入不是全身高剂量阿片药物治疗失败后的补救措施，有指征时越早植入获益越多
植入时机不必拘泥于阿片类药物剂量大小
在拥有以上完善的治疗技术的基础上，为了解决难治性癌痛辗转各个学科就诊困难的问题，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）由以病种为中心转变为以患者为中心，发起癌痛多学科管理模式，成立癌痛多学科门诊，以及院内癌痛患者会诊机制，集合了疼痛科，肿瘤科，影像科，重症医学科，心理科等相关专业的多位专家，为每一位癌痛患者提供个体化及综合治疗，减轻患者的疼痛，提高生活质量。
对于非住院患者，诊疗流程如下：
对于院内患者，同样有完善的诊疗流程协助患者摆脱病痛：
癌痛多学科门诊以及院内多学科诊疗机制的建立，帮助许多难治性癌痛患者达到了缓解疼痛，改善生活质量的目标。
典型病例，张XX,女，37岁，2021年12月病理结果为（远端胃）溃疡型低分化腺癌，行腹腔镜辅助胃癌根治术。 术后20天后出现下腹痛，疼痛性质为绞痛，伴恶心、呕吐，无腹泻，NRS：8-10分。考虑胰腺炎可能，对症治疗后疼痛无缓解。2022年4月于肿瘤科住院治疗，先行口服药物奥施康定 20mg q12h ，疼痛明显缓解，NRS1-2分。停用奥施康定后疼痛复发。2022年6月出现持续性腹痛，阵发性加重，绞痛，偶有针穿刺样疼痛，NRS 8-10分。患者及家属拒绝口服奥施康定，静脉持续泵入地佐辛+氟比洛芬酯。疼痛控制不佳，患者对自身肿瘤治疗效果产生怀疑。发起通过癌痛MDT会诊后，多学科会诊结果考虑腹痛为胃癌术后解剖及功能改变引起可能性大,由肿瘤科转入疼痛科住院治疗。
治疗经过：1.调整镇痛方案：停静脉地佐辛持续泵入。给与奥施康定60mg/q12h; 普瑞巴林75mg/ bid；文拉法辛75mg/qd；2. 因患者及家属拒绝口服奥施康定，一般状况良好，遂行单次吗啡鞘内注射：鞘内吗啡单次注射：吗啡0.2mg，疼痛完全缓解20h。鞘内给药响应性很好，患者对疼痛控制非常满意。于2022年6月行鞘内药物输注系统植入术，鞘内导管至T6水平，术后鞘内给药吗啡0.25mg/24h；术后72h，爆发痛消失持续量0.25mg/24h， NRS评分1分，疼痛减轻90%，饮食睡眠正常，疲劳感消失，无恶心呕吐。与使用前相比，疼痛评分由8-10分降低至1分，药物由奥施康定40mg/24h降至0.25mg/24h。
出院后持续随访该患者。术后3月：持续量0.4mg/24h，NRS评分0-1分，饮食睡眠正常，疲劳感消失，无恶心呕吐；肿瘤科室跟进治疗：2022.7.8；2022.8.10继续化疗；术后6月：持续量0.4mg/24h，NRS评分0-1分，饮食睡眠正常，疲劳感消失，无恶心呕吐；恢复正常工作生活，体重由原来42kg显著增加到52kg。至今患者生活质量佳，正常工作不受影响，也配合相关肿瘤科室定期复诊、治疗。
目前，在省立医院癌痛MDT门诊，平均个人看诊时间83min，患者满意度高。经过一个完整的诊疗流程，肿瘤科、疼痛科等学科可以做到全程管理患者；肿瘤科专注肿瘤治疗；降低患者因疼痛不耐受停止全程治疗的概率；而对于广大患者，多学科团队服务患者，提高诊疗效率，有效镇痛，改善生活质量，满足个体化治疗需求，帮助患者提升身体情况，也增加配合肿瘤治疗的信心。
山东省立医院疼痛科简介
山东省立医院疼痛科现为国家临床重点专科、山东大学、山东第一医科大学硕、博士点培养单位，卫生部十年百项计划推广培训基地、中华医学会疼痛学分会培训医院、中华医学会麻醉学分会临床疼痛诊疗培训中心、中国医师协会神经病理性疼痛门诊挂牌单位，山东省医药卫生重点实验室。
疼痛科现有编制床位40张，在职医生14人，护理人员15人，其中具有博士学位9人，高级职称人员7人，博士生导师2人、硕士生导师6人。科室拥有椎间孔镜、硬膜外腔镜、针刀镜、射频治疗仪、等离子等大型医疗设备，积累了雄厚的前期研究基础，取得丰硕成果。科室将“人无我有、人有我全、人全我精”做为临床诊疗的追求目标，在临床工作中不断发展和拓宽疼痛诊疗业务，尤其是对各种难治性疼痛诊断处置方案的不断探索取得了令人鼓舞的成果，改善了这些患者的生活质量，吸引了国内各地及部分国外（加拿大、韩国、德国、印尼等）患者前来诊治。
疼痛科在重视临床工作的同时，强调“医教研”的协调发展，近年来承担了国家自然科学基金课题8项，省厅级课题10余项，省厅级奖励7项。科室从1994年开始接收进修人员以来，前来进修、参观的医生遍布全国30个省、市和自治区，被誉为“国内疼痛临床医生”摇篮，为国内疼痛临床业务的发展和壮大做出了卓越贡献。
山东省立医院疼痛科主任
山东省有突出贡献的中青年专家
中华医学会疼痛学分会委员
中国医师协会疼痛科医师分会委员
山东省医学会疼痛学分会候任主委
中国医促会区域麻醉与疼痛医学分会常委
主持4项国家自然科学基金和3项省级课题
1. 难治性癌痛专家共识（2017 年版）中国肿瘤临床2017年第44卷第16期
2. A survey of chronic pain in China. Libyan Journal Of Medicine.2020
3. Cancer pain management in China: current status and practice implications based on the ACHEON survey. Journal of Pain Research.2018.
4. Care Management Guidelines: Pain Management, 2012. Available at: http://www.dhhs.tas.gov.au/__data/assets/pdf_file/0006/36951/Pain_Management_Final211209_PCSSubComm.pdf
5. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, et al. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refactory cancer pain: Impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002;20(19):4040-4049.
6. Stearns L, Boortz-Marx R, Du Pen S, Friehs G, et al. Intrathecal Drug Delivery for the Management of Cancer Pain: A Multidisciplinary Consensus of Best Clinical Practices. J Support Oncol. 2005;3(6):399-408.
7. Smith TJ, Coyne PJ. Implantable Drug Delivery Systems (IDDS) After Failure of Comprehensive Medical Management (CMM) Can Palliate Symptoms in the Most Refractory Cancer Pain Patients. J Pall Med. 2005;8(4):736-742.
8. Brogan, SE. Intrathecal Therapy for the Management of Cancer Pain. Curr Pain Head Rep. 2006;10:253-259.
苏公网安备 32059002004080号
