【大国医者·时代之光】魏立教授：山不让尘、川不辞盈，多管齐下助力食管癌免疫治疗全程管理

魏立教授：食管癌是消化系统常见恶性肿瘤之一。根据2020年世界卫生组织国际癌症研究机构发布的数据显示，全球的食管癌发病率位列前十，其中超过一半的病例发生在中国。在我国，仅在2020年就有30万人死于食管癌。我国作为食管癌的高发大国，在食管癌的主要组织学类型上与欧美国家存在不同，我国食管癌主要为鳞状细胞癌，好发部位为食管中段及中上段。由于我国食管癌患者在诊断时绝大多数已经处于晚期，因此整体治疗效果不佳。同时，食管癌在我国的分布也不均衡，在性别、地区上存在一定特点，比如男性患者多于女性，河南、河北、山西交接的太行山区等高发区域。

对于食管癌的治疗，过去基本只能依赖于化疗，但近几年来随着靶向药物和免疫药物的加入，食管癌的治疗效果得到了显著提高，尤其是免疫药物的出现和发展，为食管癌的治疗带来了革命性进展，现已经获得各大指南的推荐，对应药物也相继获批。特别是我国自主研发的PD-1单抗药物——替雷利珠单抗，其从后线治疗不断拓展至前线，为晚期食管癌患者提供了安全且有效的新选择。

诚然，免疫治疗不能改变所有食管癌患者的疾病转归，食管癌领域仍有未被满足的临床需求。未来，我们还需要开发更好的特效药物、优化免疫联合治疗方案，从而进一步提高治疗有效率，延长患者生存期，真正实现提高食管癌患者5年生存率的终极目标。

魏立教授：免疫治疗使得食管癌患者的生存获益得到了显著改善，即使是晚期患者也有望通过免疫治疗获得长期生存。但我国食管癌发病特征与欧美国家不同，这也对国内食管癌治疗提出了更大的挑战。以国产PD-1单抗替雷利珠为代表的免疫治疗目前已经在食管鳞癌一线以及二线治疗取得成功，并成为了《CSCO食管癌诊疗指南》推荐的标准治疗方案。目前替雷利珠单抗在局晚期不可切除食管癌患者的根治治疗及围术期治疗中也在不断探索其治疗价值。

食管癌领域免疫治疗最先取得突破的人群是接受二线治疗的晚期患者。RATIONALE-302研究入组一线全身治疗后肿瘤进展的晚期或转移性食管鳞癌患者，结果显示，二线替雷利珠单抗联合化疗组对比化疗组降低了30%的死亡风险，中位总生存期（OS）达8.6个月。在PD-L1高表达的患者中，替雷利珠单抗组的中位OS更是高达10.3个月，降低了46%的死亡风险。该结果充分证实了替雷利珠单抗在食管鳞癌二线治疗中的作用和地位。

在晚期食管癌一线免疫联合化疗的Ⅲ期临床RATIONALE-306研究中，替雷利珠单抗联合化疗一线治疗晚期食管鳞癌的客观缓解率（ORR）为63.5%，疾病控制率（DCR）为89%；中位无进展生存期（PFS）达7.3个月，中位OS达17.2个月，生存获益超越历史，刷新了晚期或转移性食管鳞癌一线治疗生存记录，改写了我国食管癌的治疗格局。

在新辅助治疗方面，单臂、开放标签、Ⅱ期研究，替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗食管鳞癌的单臂、开放标签、Ⅱ期研究——TD-NICE研究显示，安全性良好，病理学完全缓解率（pCR）达50%，接近联合同步放化疗新辅助治疗的疗效。《（CSCO食管癌治疗指南（2022年版）》也更新了对于可切除食管癌的新辅助治疗，在Ⅲ级推荐中增加了“新辅助化疗联合免疫治疗”。未来，随着更多证据的出现，该方案有望成为标准治疗。

此外，替雷利珠单抗单药或联合化疗辅助治疗食管癌的Ⅲ期研究——AIRES研究正在进行中，该研究结果也非常值得期待。RATIONALE-311研究亦在进一步探索替雷利珠单抗联合同步放化疗治疗不可切除局部晚期食管癌患者疗效和安全性，期待该研究成果的公布，其有望为不可切除局晚期食管癌患者带来突破性获益。

总体而言，免疫治疗在食管癌领域目前已经取得了巨大的进展，具有跨时代的意义，但食管癌免疫治疗仍然面临重大的突破和挑战，包括如何精准地筛选免疫治疗的优势人群、免疫治疗耐药后治疗选择、后线治疗策略等，仍需进一步探索与研究，以期为患者带来更长的生存期和更高的生存质量。

魏立教授：为使患者获益最大化，在实施食管癌全程管理策略时，首先需要重视多学科诊疗（MDT）。由于我国食管癌临床发现比较晚，患者往往在吞咽上出现梗阻才会去医院就诊，这导致70%~80%患者发现时已经属于中晚期，病情复杂。在这种情况下，对于疾病的诊疗更需要团队协作，因为单打独斗往往不能达到患者最优的治疗结果。目前，MDT在食管癌全程管理中占据重要地位，无论是对可手术切除患者还是不可手术切除患者，均建议在MDT模式下制定最佳治疗方案。希望通过这一综合治疗模式，让越来越多的食管癌患者延长生存，改善生活质量。

其次，在临床实践中不仅要关注免疫治疗的疗效，同时也要关注患者对化疗的耐受性、免疫治疗相关不良反应的识别和处理，以期对患者进行更好的管理，增加治疗依从性，从而让越来越多的食管癌患者延长生存，改善生活质量。因此，在食管癌全程管理策略中，免疫不良反应的管理及监测尤为重要。

再次，营养状态的管理也是食管癌全程管理策略中的重要一步。由于肿瘤造成食管梗阻，或食管重建后出现反流等原因使得食管癌患者的营养不良发生率非常高，可达60%~85%。而营养状态不仅影响患者的生活质量，降低治疗耐受性，还会影响食管癌患者的治疗结局。

此外，随访可以增加患者依从性，也体现了医学的人文性，提高食管癌患者的随访率亦是实现全程管理的重要一步。