一位鼻咽癌晚期患者给我的一段话，他说“8年抗癌过程我能抗争，但是后来出现颈椎转移，出现右上肢神经病理性疼痛，让我多次想要结束生命，感谢镇痛泵给我带来8个月较高质量生活，抗癌能坚持，痛真的扛不住！”
——南山医院疼痛科熊东林
1. 癌症疼痛高发，如何定义顽固性癌痛？
癌症疼痛是癌症患者最常见且最难以忍受的症状之一。难治性数据显示，我国癌症患者中约80%都会遭受癌痛，其中有15%会遭受严重级别的癌痛。癌痛除了肿瘤本身引起的疼痛，还有肿瘤压迫、转移、侵犯神经，肿瘤治疗带来的疼痛。同时精神、心理因素也会引起疼痛。
《难治性癌痛专家共识》将难治性癌痛定义为：难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：
持续性疼痛数字化评分≥4和（或）爆发痛次数≥3次/d；
遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1—2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受的不良反应。
2. 转变观念：四阶梯镇痛，鞘内广谱镇痛！
镇痛是癌症治疗的一部分，癌痛治疗并不会耽误癌症的其他治疗，反而能提高“带瘤生活”的质量。
临床实践发现，三阶梯原则已不足以实现良好镇痛，探索四阶梯镇痛，主要包括区域阻滞技术、PCEA、PVP, 神经毁损阻断技术和鞘内药物输注系统（implantable drug delivery systems，IDDS）等。前几种治疗用于一些局限疼痛的患者，但随着病情的发展，患者可能需要多次治疗而导致治疗效果打折扣。
对于全身多发性疼痛的癌症患者，或者是难治性癌痛患者，个人更主张鞘内用药。鞘内植入泵至少可以用七年，能满足大部分患者需求。鞘内用药，居中枢给药类似于广谱抗生素，不仅能覆盖多部位，对神经疼痛，骨折疼痛，爆发痛也比全身给药效果佳。不管是头面痛、内脏痛、骨痛，癌痛，鞘内用药都能起到一个比较好的镇痛效果，所以个人会积极倡导合适的癌痛患者植入鞘内药物输注系统。
令人激动的是，一项前瞻性随机对照研究显示，共纳入200例难治性癌痛患者，IDDS与传统口服药物（CMM）治疗相比，IDDS可以明显延长癌痛患者的生存期。不仅体现在镇痛作用增强（疼痛缓解比例，IDDS vs. CMM，51.5％ vs. 39.1％；），更体现在药物毒性副作用显著下降。（药物毒性评分，IDDS vs. CMM，50.3％ vs. 17.1％；）
图：IDDS组的患者，6个月的生存率为53.9%，而CMM（口服药物）组的患者其6个月的生存率为37.2%
图：IDDS植入后生存期更长可能的机制
3. 最新观点：如何兼顾抗癌与抗痛，矛盾点在哪？
随着抗癌手段丰富，晚期癌痛的病人的生存周期得到了延长。其中，抗癌手段中的靶向治疗，给癌痛治疗带来了挑战。2020年，美国杜克大学纪如荣课题组在Science Translational Medicine报道（华中科技大学协和深圳医院的蒋昌宇博士为该文共同第一作者）：Anti–PD-1 treatment impairs opioid anti-nociception in rodents and nonhuman primates。他们发现PD-1对吗啡引起的镇痛和MOR的功能具有积极贡献，而Pd-1敲除或Nivolumab却抑制了吗啡介导的镇痛作用，并加剧了吗啡引起的不良反应。
在随后相关机制的研究中，该课题组相继发现：①在DRG(脊髓背跟神经节)神经元中Pd-1与μ型吗啡受体共表达；②当Pd-1的表达或功能被阻断后，吗啡对钙通道的抑制作用也随之减弱；③在脊髓背角，吗啡所引起的突触前兴奋性神经递质释放减少和突触后膜的超级化的现象，均因Pd-1功能的缺失而被减弱；④ 并且该现象在灵长类动物中也得到验证。癌症病人主要的镇痛药物是以阿片类为主导的，因此，靶向药物抗癌，给癌痛病人带来了挑战。
临床验证，患者在鞘内全植入药物灌注泵手术（IDDS）后，使用PD-1治疗肿瘤,吗啡用药剂量会周期性有所上调（PD-1,每三周一次，随后增加吗啡用量）。但由于IDDS不通过血脑屏障，使用计量与口服相比为1:300，因此大剂量降低了口服吗啡的使用量，在得到相同镇痛效果的同时剂量使用更小，副作用更少，用药更安全。
总结：如上述免疫治疗，可能会削弱吗啡镇痛的作用。但另外也有很多报道支持，疼痛的缓解在治疗癌症中是非常重要的，疼痛的缓解能提高生活质量，延长生命周期，因此镇痛治疗跟原有的抗癌治疗不矛盾。
在抗癌治疗的同时，如果出现难治性疼痛，应更积极的参与镇痛治疗。我们需唤起其它科室以及患者的重视，不应顾忌吗啡的使用。鞘内使用吗啡成瘾十分罕见，同时对于难治性癌痛或者晚期癌痛的病人，成瘾性的考量，可以忽略不计。
4、国家层面推动！早日实现癌症疼痛的全程管理！
2016年5月14日，四川省成都市74岁老人因长期受病痛折磨，情绪压抑悲观，无法忍受癌症之痛，跳河自杀。重度慢性疼痛折磨患者，求医无果，这样的例子每日都在发生！
日前，国家卫健委能教中心组织遴选县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目在北京正式启动！确定20家申报单位为县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目培训基地，华中科技大学协和深圳医院（南山医院）成功入选！
南山医院疼痛科是国内治疗难治性癌痛积累丰富经验的团队，作为医联体主委单位，南山医院疼痛科于2017年成立疼痛科医联体，目前共114家医院加入，其中难治性癌痛协作联盟有35家。
南山医院癌痛全程管理开展良好，包含轻中重度癌痛的个性化多样化治疗，包括药物、微创、中西医结合等，还具备生命末期的安宁疗护能力，让患者尽可能少痛苦地离世。
图：南山医院疼痛科癌痛全程管理示意图
南山医院疼痛科—治痛的国家队
南山医院疼痛科—治痛的国家队
华中科技大学协和深圳医院（南山医院）疼痛科是我国6家国家临床重点专科之一。科室建于1991年，至今已有32年历史。秉承“安全、有效、效益、发展”的科室发展理念，“微创介入治疗”优势突出。
历经三十余年的艰苦创业、守业，科室目前是国家、省疼痛质控中心副主委单位，中西医结合学会疼痛学候任主委单位，广东省医学会疼痛学分会主委单位。现已是国内建科时间长、综合实力强、临床病例数多和治疗手段丰富、学科辐射范围广的慢性疼痛防治和人才培养中心之一。2020-2021连续2年全国疼痛学科声誉排名（南京指数）第三。
科室2015年引进中国疼痛医学之父——中国科学院韩济生院士，成立《疼痛医学韩济生院士工作站》；2019年被认定为广东省高水平重点疼痛专科，同年引进广东省智能科学与技术研究院院长中国科学院张旭院士，是国内唯一具有独立建制实验室的疼痛学科。近2年发表多篇高水平SCI学术论文近20篇，其中包括3篇中科院1区论文，最高单篇影响因子44.1分。学科团队力量雄厚：医疗团队人员涵盖了疼痛、麻醉、骨科、神经内科以及中医专业人才。
科室掌握的技术与可治疗的疼痛包括：利用微创的介入手术、物理治疗、中医传统疗法解决包括脊柱源性疼痛（腰椎间盘突出症、颈椎病）、头面部顽固性疼痛（三叉神经痛、后枕部疼痛）、神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变）、晚期癌痛以及各种急慢性肌肉关节、血管性、损伤等在内的疼痛疾病。
国家临床重点专科--华中科技大学协和深圳医院 疼痛科主任
中国中西医结合学会疼痛学专业委员会主任委员
国家疼痛专业质控副主任
广东省医学会疼痛学分会主任委员
广东省疼痛医疗质控中心副主任
中国疼痛医学杂志常委编委
中华疼痛学杂志编
2017年人民网评选为国之名医•优秀风范奖
1.Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, Buchser E, Català E, Bryce DA, Coyne PJ, Pool GE; Implantable Drug Delivery Systems Study Group. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002 Oct 1;20(19):4040-9.
2.Zilong Wang, Changyu Jiang, Qianru He, Megumi Matsuda, Qingjian Han, Kaiyuan Wang, Sangsu Bang, Huiping Ding, Mei-Chuan Ko, Ru-Rong Ji; Anti–PD-1 treatment impairs opioid antinociception in rodents and nonhuman primates. Sci. Transl. Med. 19 February 2020: 12, eaaw6471(2020)
苏公网安备 32059002004080号
