当前，在临床淋巴结阳性(cN+)乳腺癌（BC）患者中，腋窝淋巴结清扫术(ALND)在确定淋巴结负荷以指导全身治疗方案中的作用尚不明确。
近日，JAMA Surgery 期刊（IF=16.9）在线发表了一篇探索优先手术和新辅助化疗（NACT）后， cN+ BC患者ALND与全身治疗相关性的研究，该研究发现，ALND并不会影响cN+ BC患者的全身治疗方案[1]。
在大多数淋巴结阴性BC患者中，前哨淋巴结(SLN)活检取代了标准的ALND[2,3]。在临床淋巴结阴性而SLN阳性的BC患者中，几项重要的研究表明，对阳性淋巴结确切数目的有限了解并不会改变接受化疗的可能性[4,5]。然而，在激素受体（HR）阳性（+）/HER2阴性（-）BC患者中，化疗指征可能仍取决于阳性淋巴结的总数。传统上，大多数专家仍建议对管腔型BC和4枚或更多阳性淋巴结的患者进行化疗[6]。
近年来，基因组分析，如Oncotype DX复发评分（Exact Sciences）或Mammaprint（Agendia），可用于细化淋巴结阳性、HR+、HER2-BC的化疗适应症[7,8]。由于超过3枚阳性淋巴结的患者不符合这些试验的入组条件，所以这些研究结果是否适用于未进行ALND的患者仍有待商榷。最近，MonarchE试验也提出了是否需要确切的阳性淋巴结数量来指示优先手术后CDK4/6抑制剂阿贝西利的应用的疑问[9]。
在cN+ BC患者中，ALND在确定淋巴结肿瘤负荷以指导全身治疗决策中的作用尚不清楚。基于此，本研究旨在探讨在优先手术和NACT后，cN+ BC患者ALND与全身治疗的相关性。
方法
本研究是TAXIS国际多中心随机对照临床III期实用型试验内的一项前瞻性观察性队列研究[10]。研究纳入了来自欧洲6个国家的44个私立、公立和学术乳腺中心确诊的cN+ BC患者。受试者根据TAXIS随机分组，均接受个体化腋窝手术（TAS），随后接受ALND或腋窝放疗（ART）。
结果
共500例患者纳入本次研究，中位年龄为57岁，女性患者占97.4%。其中，HR+/HER2-患者397例(79.4%)。
表1 研究队列的临床病理特征
在335例(67.0%)行优先手术的患者中，296例(88.4%)为 HR+/HER2-。在这296例患者中，145例(49.0%) 接受了ART而未接受ALND（ART组），151例(51.0%) 在TAS后接受了ALND（ALND组）。ART组淋巴结清除数目中位数(IQR)为5，其中3枚为阳性。ALND组淋巴结IQR为19，其中4枚为阳性。未行ALND时切除的阳性淋巴结中位数为3，行ALND时切除的阳性淋巴结中位数为4。
在151例NACT患者中，74例（51.0%）接受了ART，77例（49.0%）接受了ALND。在ART组中，切除的淋巴结IQR为4，其中两枚为阳性；在ALND组中，切除的淋巴结IQR为15，其中两枚为阳性（表2）。
表2 按手术类型切除的淋巴结数目
本研究未观察到ALND与接受辅助化疗的HR+/HER2-患者比例的相关性（ART组：81/145，ALND组：91/151; aOR：0.72; 95%CI：0.19~2.67）。此外，本研究没有观察到新辅助治疗后患者的ALND与接受新辅助治疗后全身治疗的患者比例的相关性( ART组：57/74, ALND组：55/77; aOR：0.86; 95%CI：0.43~1.70) 。
表3 治疗组对辅助全身治疗和化疗给药影响的Logistic回归模型
ALND组和ART组间，新辅助后化疗的类型无差异（如：卡培他滨：10/77 vs 10/74；芳香化酶抑制剂：36/77 vs 41/74；他莫昔芬：6/77 vs 8/74）。
表4 按手术类型列出的新辅助后全身治疗类型
结论
这项队列研究的结果表明，缺乏对阳性淋巴结确切数量的了解对辅助治疗和新辅助治疗后的全身治疗决策没有影响，此外，ALND并没有影响cN+ BC患者的全身治疗方案。
[1] Weber WP, Matrai Z, Hayoz S, Tausch C, Henke G, Zimmermann F, Montagna G, Fitzal F, Gnant M, Ruhstaller T, Muenst S, Mueller A, Lelièvre L, Heil J, Knauer M, Egle D, Sávolt Á, Heidinger M, Kurzeder C; TAXIS Study Writing Group; Zwahlen DR, Gruber G, Ackerknecht M, Kuemmel S, Bjelic-Radisic V, Smanykó V, Vrieling C, Satler R, Hagen D, Becciolini C, Bucher S, Simonson C, Fehr PM, Gabriel N, Maráz R, Sarlos D, Dedes KJ, Leo C, Berclaz G, Fansa H, Hager C, Reisenberger K, Singer CF, Loibl S, Winkler J, Lam GT, Fehr MK, Kohlik M, Clerc K, Ostapenko V, Maggi N, Schulz A, Andreozzi M, Goldschmidt M, Saccilotto R, Markellou P. Association of Axillary Dissection With Systemic Therapy in Patients With Clinically Node-Positive Breast Cancer. JAMA Surg. 2023 Jul 19:e232840. doi: 10.1001/jamasurg.2023.2840. Epub ahead of print. PMID: 37466971; PMCID: PMC10357358.
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