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2023 CUDA——何志嵩教授：展望泌尿肿瘤未来治疗格局，困境中仍存挑战和希望！

2023年08月02日

来源：肿瘤资讯

由中国医师协会、中国医师协会泌尿外科医师分会主办，山西省医师协会泌尿外科医师分会协办的“2023中国医师协会泌尿外科医师分会(CUDA)年会”于2023年7月13-16日在龙城太原成功召开。【肿瘤资讯】特邀北京大学第一医院何志嵩教授针对泌尿系统肿瘤治疗模式的最新进展进行分享。

新型内分泌药物改变前列腺癌治疗格局

何志嵩教授：治疗前列腺癌的新型内分泌药物机制复杂，区别于以前单纯的抑制雄激素和雄激素受体结合。它不仅抑制雄激素和受体结合，还可以抑制活化AR的核转运、抑制AR与DNA 的结合从而阻断AR 介导的转录等三重抗雄机制。临床应用表明，新型的雄激素受体抑制剂阿比特龙等内分泌药物可以更快地降低患者的PSA水平、缓解症状，最重要的是延长患者的总生存期。因此，既往单纯的ADT治疗或CAB治疗已经被新型内分泌药物所取代。

靶向联合免疫成为晚期肾癌一线治疗新选择

何志嵩教授：晚期肾癌的一线治疗取得了靶向联合免疫治疗的新突破，其组合方案在临床研究中得到了证实。从最初的阿西替尼与帕博利珠单抗联合治疗，到后来的仑伐替尼与帕博利珠单抗联合治疗，现如今又出现了卡博替尼与纳武利尤单抗联合治疗。

晚期肾癌一线治疗的进展可以说已经全面进入了免疫联合治疗时代。由于越来越多的临床研究取得了成功，与传统单一的抗血管生成靶向药物相比，靶向免疫联合治疗在PFS和OS方面都取得了成功。当然，在这个成功的背后，我们还发现对于低危晚期肾癌患者来说，单一的靶向药物与靶向免疫治疗相比，在疗效上并没有劣势，并且由于单药的使用，安全性也更好。因此，对于低危晚期肾癌，我们仍可以选择单一的靶向治疗。但对于中高危晚期肾癌患者，基本上都应该选择向免疫联合治疗的路径。

肾癌术后局部复发治疗模式探索，应进行个体化分析

何志嵩教授：局部复发的肾癌再次进行外科治疗存在争议，是因为局部复发的病人表现各异，包括单纯的肾窝复发，以及联合肾窝复发和其他部位复发等，这给手术选择带来了很大的不确定性。这种争议更多的适用于某些比较容易进行手术的小型孤立性局部复发病人。对于一些多点复发的局部复发病人，手术能否完全除肿瘤的目的仍存疑。现有的一些多中心回顾性研究数据表明，只要在手术中能够切除已知的肉眼可见的病灶，术后辅以免疫治疗，病人仍然可以获得生存益处。当然，也有一些反对再次进行局部手术的病人，包括在术后很短时间内就发现局部复发的病例，这些人即使再次手术也不会获得很好的结果。但如果是术后五年以后出现局部复发的病人，则局部病灶的切除可以为患者的生存带来益处。

免疫治疗在泌尿系统肿瘤中的探索任重道远

何志嵩教授：泌尿系肿瘤是一个包含多种不同肿瘤类型的分类，与其他单一器官癌症（如大肠癌、肝癌和乳腺癌）不同。泌尿系肿瘤包括肾脏肿瘤、尿路上皮肿瘤、前列腺肿瘤、阴茎肿瘤和睾丸肿瘤等。总体来说，肾癌、前列腺癌和尿路上皮癌可能是我们所指的泌尿系肿瘤的三种主要类型。

迄今为止，针对前列腺癌的免疫治几乎都失败了，尤其是以PD-1/PD-L1等免疫药为代表的治疗方法。因为一般认为前列腺癌属于“冷肿瘤”，在免疫原性方面较低，因此无法被免疫激活。然而有趣的是，世界上第一个针对实体肿瘤的肿瘤疫苗成功地用于前列腺癌治疗，并且已被FDA批准和纳入指南，这是非常有意义的。

对于肾癌来说，目前PD-1/PD-L1和CTLA4等与靶向药物联合已经在肾癌和前列腺癌上取得了成功。通过这种组合治疗方法，包括双重免疫抑制和其他治疗手段，晚期肾癌的患者在ORR、PFS和OS方面取得了长足的进展，这在临床上一个非常令人欣喜的结果。当然，尽管取得了良好的结果，但这种治疗方法也有可能失败或导致进展。因此我们希望能够找到更多的药物，比如目前非常关注的LAG3，在肾癌上进行临床研究。我们也参与了全球多中心的RCT研究。虽然距离获得结果可能还有一段时间，但参考肾癌和黑色素瘤之间存在微妙联系的情况，我们预计LAG3在肾癌治疗上也将取得良好的结果。

对于尿路上皮癌来说，在2015年和2016年，一系列针对PD-1/PD-L1的抑制剂在尿路上皮癌治疗中取得了成功。这使得我们对尿路上皮癌的免疫治疗抱有很高的期望。然而，当这些药物进入大规模临床应用时，人们发现单药应用的效果并不如预期，与我们从临床研究数据中得到的情况有所不同，甚至出现了PD-L1抑制剂在指南中的撤销情况。然而，现在免疫抑制剂与ADC药物在尿路上皮癌治疗中的联合使用取得了良好的结果。目前正在进行一系列的临床研究，包括国外大药厂和国内自主研发的原研产品，从之前的二期临床研究结果来看，三期临床研究也有很大的成功可能性，因此我们对此充满期待并有信心。

泌尿系肿瘤治疗需要内外科医生分工合作

何志嵩教授：过去，治疗泌尿系肿瘤的药物治疗通常由泌尿外科医生进行。由于这些肿瘤属于小瘤种，在肿瘤内科中并不形成独立的体系，并且相对简单。例如，肝癌、尿路上皮癌和膀胱癌的治疗通常是吉西他滨和顺铂的联合治疗，前列腺癌通常是口服内分泌药物。因此，泌尿外科医生在早期曾经以内科医生的身份进行许多这种治疗，但随着更多的靶向药物、免疫药物、抗体偶联药和新型药物进入泌尿系肿瘤治疗的领域，泌尿外科医生可能会感到力不从心。我们希望医生能够一手拿刀一手拿药，但显然外科医生的主要任务还是在外科治疗上。尽管如此，随着药物不断进入泌尿系肿瘤治疗领域，也会有越来越多的肿瘤内科医生参与治疗。然而，在术前和术后的药物治疗方面，由外科医生来掌控会更好，因为这涉及到手术时机的把握以及手术后合并症的处理等。我们认为，无论是在辅助治疗还是保留器官的系统治疗方面，泌尿外科医生都必须继续承担这个任务。

责任编辑：肿瘤资讯-CY
排版编辑：肿瘤资讯-Lynn