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【探界·光辉抉泽】保膀胱人文故事 | 长夜孤灯，不灭的那道“胱”：77岁独居老人拒绝膀胱全切，免疫联合方案助力保膀胱

2023年07月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

自从老伴离世以后，赵阿姨已经逐渐习惯了独居的生活。虽然脊髓灰质炎的后遗症让她走路步履蹒跚，走上几步就得坐下休息一会，但她也慢慢接受了这样的生活，一个人买菜，一个人做饭，一个人在不远处的小公园慢慢踱步。但没想到，膀胱癌却在77岁这年找上了这位苦命却坚强的老人，原本的生活是否会进一步雪上加霜？切除了膀胱以后，她的晚年该如何度过？

今天，听中国人民解放军总医院黄双教授讲述，赵阿姨的看病故事……

黄双

主治医师

解放军总医院泌尿外科主治医师
2009年毕业于第二军医大学，同年开始在301医院泌尿外科工作
从事泌尿外科工作十余年，有丰富的临床工作经验，熟练掌握各种泌尿外科疾病的诊治，尤其对泌尿系统肿瘤包括肾癌和膀胱癌的诊治有较系统的研究，在各类专业杂志上第一作者表论文11篇，其中SCI论文4篇。目前主要专业方向为泌尿系统肿瘤的微创治疗

膀胱内多发肿物侵犯肌层，符合膀胱全切指征

提起那位走路一瘸一拐的赵阿姨，黄双教授的第一印象是“有主见”。很多到了这个年纪的农村老年妇女，听到患癌的消息，可能整个人就慌了，但是赵阿姨却非常淡定地与黄双教授讨论接下来的治疗策略，果敢，坚决。

此前，赵阿姨已经去过了多家医院，进行了包括膀胱镜在内的多项检查，只是，每次陪在她身边的人都不同——儿女远在天边，只能由不同的亲戚、邻居陪同这位行动不便的老人就诊。

这次来到北京，赵阿姨已经做好了充足的心理准备。黄双教授介绍：“患者的膀胱内有多处占位，通过膀胱镜可以看到右侧、顶部、颈部、三角区及后壁遍布菜花状或地毯状的肿物，较大的肿瘤有约3×4cm，镜下表观判断肿瘤的恶性程度较高，更关键的是，电切组织活检病理报告了肿瘤对于肌层的侵犯。”这表示，经过经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）很难彻底将肿瘤切除。

黄双教授表示：“初步看来，患者符合膀胱全切的指征。”

患者坚决拒绝膀胱全切，保膀胱大作战开启

膀胱全切，即根治性膀胱全切手术，由于肿瘤已经在膀胱中多处生长，部分区域存在肌层侵犯，因此为了清除肿瘤，只有将患者的膀胱彻底切除。也就是说，接下来赵阿姨很可能要失去膀胱，同时施行尿流改道手术，之后的生活质量会明显下降。对此，赵阿姨非常坚定地表示了拒绝。对此，黄双教授其实也有充足的心理准备：“很多患者都不愿意切除膀胱，毕竟这对于生活质量的影响太大了。赵阿姨一人独居，生活更为不便，在刚刚来就诊的时候，还不清楚具体的病情时，其实就提到过对于膀胱全切的抵触。”家属方面虽然表示愿意全力配合任何治疗措施，但也坦白很难有人能长期照顾赵阿姨，很担心术后赵阿姨的生活质量。

在与患者和家属进行了充分沟通后，黄双教授开始为患者制定保膀胱治疗方案。第一步，是通过TURBT对膀胱内肿瘤进行最大限度的切除，黄双教授表示：“我们通常都说要最大化的彻底切除肿瘤，虽然说彻底有些绝对，但也要在肉眼可见的范围内把所有能够看到的肿瘤都切除，而且要切除足够的深度和足够的范围。对于赵阿姨这样多发的肿瘤，存在较高的复发风险，所以我们更要最大化切除肿瘤。”

综合赵阿姨的影像学和病理检查结果，诊断为高级别浸润性尿路上皮癌，浸润上皮下结缔组织，且可见固有肌层的侵犯。黄双教授开始继续考虑后续的治疗策略。

“保膀胱标准治疗方案是TMT，第一个T即是TUR（经尿道）手术，MT分别是放疗和化疗。”黄双教授介绍道，“所以成功的TURBT只是保膀胱治疗的第一步，接下来是同样重要的治疗方案的选择。”

顺铂化疗难以耐受，免疫治疗为患者带来转机

吉西他滨联合顺铂，称之为GC方案，这是膀胱癌治疗中常用的化疗方案。但是对于赵阿姨来说，顺铂的不良反应可能难以耐受。黄双教授介绍：“根据我们科室的经验，很多高龄患者难以耐受GC方案，多数不能完成三个周期的治疗便提前终止。”

近年来，发展迅猛的免疫治疗成为了黄双教授的首选。替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇的方案在近期的临床研究中表现出令人惊艳的疗效，而且相比较GC方案，免疫方案在高龄患者中的耐受性更好，对于身材瘦小、年近八旬的赵阿姨来说，免疫方案毫无疑问成为了优选。

术后接近一个月时，赵阿姨开始接受替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇的治疗。治疗三周期后，转为替雷利珠单抗的单药维持治疗。黄双教授表示：“这样的方案设计结合了近期膀胱癌免疫治疗相关的循证医学依据，在转为替雷利珠单抗单药治疗后，治疗依然保持了很好的疗效。”

术后的每次随访中，依然由不同的亲戚、邻居陪伴着赵阿姨，但赵阿姨的状态逐渐好转，复查结果也显示未看到肿瘤的复发。每一次，赵阿姨都会对复诊的医生重复一遍，自己没有切膀胱，多谢医生，多谢医生。

黄双教授介绍：“我们很欣喜地看到替雷利珠单抗的免疫治疗起到了非常好的疗效，不仅没有观察到肿瘤的复发或远端转移，更是保障了患者非常好的生活质量，使患者的生活品质得到维持。”

小结

目前，国际上采取标准TMT保膀胱治疗与膀胱根治性切除的五年生存率几乎没有差异。但是，在国内的临床实际中，TMT方案的实施存在一些困难，难点在于放疗的使用，也因此国内尚没有标准化的治疗方案。近些年来，在替雷利珠单抗等创新药物的发展下，保膀胱治疗逐渐获得越来越多的开展，治疗中创新药物也发挥了很好的疗效和安全性。当然，保膀胱治疗未来还有很多值得我们研究的地方，比如治疗的终点指标如何选择，保膀胱治疗除了保障患者的生活质量外，对于长期生存有何益处？保膀胱治疗中出现复发的处理办法等。我期待未来有更多研究为我们指明方向。

病例点评

陈光富

主任医师

现任中国人民解放军总医院泌尿外科学部主任医师，国家卫生健康委手术机器人临床应用管理专家委员会委员，中华医学会泌尿外科分会微创学组委员，中国研究型医院学会实践创新分会常务委员，国家自然科学基金评审专家，《中国肿瘤临床》杂志特邀编委。率先在国内开展并报道“全腹腔镜下根治性膀胱全切及原位回肠新膀胱术”，并以第一完成人获2016年军队科学技术进步三等奖。
陈光富主任毕业于同济医科大学医疗系学士、解放军医学院（原解放军军医进修学院）硕士、香港中文大学医学院外科学系博士。擅长泌尿生殖系肿瘤（包括肾脏、膀胱、前列腺、肾上腺及睾丸等部位的肿瘤）的早期诊断与微创外科治疗。主持及参与了多项国家自然科学基金及临床相关的科研课题研究，截止2022年底, 在国内及国外泌尿外科专业期刊上发表学术论文共计80余篇。参与编写论著《泌尿生殖系手术及药物性并发症》、《泌尿外科手术技巧》、《现代微创外科学》及《泌尿外科腹腔镜与机器人手术学》等。

专家点评

替雷利珠单抗是有多项中国膀胱癌患者保膀胱循证医学证据的PD-1单抗，为众多膀胱癌患者保留器官高质量、有尊严的长期生存提供了机会。我国泌尿外科最新版指南已将免疫治疗列入浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗方法当中。使用PD-1/PD-L1单抗在局部进展和转移性膀胱癌患者中表现出抗肿瘤活性的同时也具有良好的安全性及持久的反应性，帮助膀胱癌患者实现了长期生存的同时又提升了生存质量。
本例为初诊高级别肌层浸润性膀胱癌患者，且肿瘤为膀胱内多发。针对此类患者根治性膀胱切除术为首选，但患者有非常强烈的保膀胱意愿。医生制定了经尿道膀胱肿物切除联合术后辅助治疗的保膀胱方案。术中最大程度切除肿物，术后采用免疫抑制剂替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇的治疗方案。传统术后单纯辅助化疗副作用较大，即使能够接受化疗的患者，其获益也比较有限。本例患者在3个周期的免疫联合化疗方案后继续给予了多个周期的单免治疗，仍显示出膀胱肿瘤的无复发长期生存，显示出替雷利珠单抗在肌层浸润性膀胱癌患者时具有良好且持续的临床效果。

责任编辑：肿瘤资讯-CY
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