膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%，根据肿瘤是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。根治性膀胱切除术（RC）是肌层浸润性膀胱癌和卡介苗治疗失败的高危非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。但受手术导致的生活质量下降等因素影响，许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术。寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。近年来针对保膀胱治疗的临床探索也成为针对这类人群的重要探索方向。
本例病例中，来自云南省肿瘤医院的王自勇医生、李俊医生和王启林医生，探索了PD-1抑制剂联合PPP方案化疗新辅助治疗影像学T3膀胱癌后叠加经尿道膀胱肿瘤适形切除（TUCRBt）技术实现保膀胱治疗，平衡了肿瘤控制和生活质量，提示该方案有潜力作为根治性膀胱切除术的补充，成为临床医生及患者的可选保膀胱治疗方案。
云南省肿瘤医院（ 昆明医科大学第三附属医院）泌尿外科一病区GCP秘书、MDT秘书
云南省肿瘤医院（云南省癌症中心）伦理委员会委员
云南省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员兼秘书
云南省抗癌协会腔镜与机器人专业委员会委员
云南省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员
云南省抗癌协会肿瘤标志专业委员会委员
云南省泌尿系统疾病临床医学中心科研与转化学组委员
云南省转化医学会药物治疗与临床综合评价分会委员
云南省转化医学会细胞与基因治疗专业委员会委员
云南省转化医学会泌尿系肿瘤分会委员
病例简介
病史简介
基本情况：患者，老年男性，71岁。
主诉：因尿检发现隐血阳性6个月入院。
病史：既往史无特殊情况；吸烟40余年，平均20支/日，无家族史。一般情况：体力状况评分（ECOG）评分为1分。
一般情况：体力状况评分（ECOG）评分为1分。
检查与诊断
2022-07-05，患者因“尿检发现隐血阳性6个月”至外院三甲医院就诊；B超显示膀胱内多发实体样物回声，性质待查（膀胱Ca可能）；
2022-07-12，患者因“肉眼血尿加重1天”首诊入院，留置尿管、止血等对症治疗，继续完善相关检查。
CT检查结果示：膀胱壁弥漫增厚，腔内多发软组织肿块，多考虑膀胱癌，相互黏连分界不清，约2.8cm*3.0cm*2.7cm；
2022-07-15，MRI检查结果示：膀胱壁增厚并腔内多发肿块，考虑膀胱癌（病变突破浆膜），相互粘连分界不清，大者范围约3.5cm×2.2cm×3.7cm；
肾功能检查结果示：左肾功能较对侧减低，但尚属正常范围，右肾功能基本正常；左肾小球滤过率（GFR）：43.71ml/min；右GFR：55.61ml/min；
骨显像结果示：腰椎点状轻度异常代谢活跃，考虑退行性改变；
2022-07-16，膀胱镜取材活检，明确诊断，确诊为：低级别非浸润性尿路上皮癌；
治疗经过
2022-07-18，制定治疗方案：拟行“根治性膀胱全切术+尿流改道术”，但患者及家属拒绝，要求保膀胱手术及综合治疗；
2022-07-19，明确治疗方案，拟行“新辅助免疫治疗+化疗”方案2周期，即“PD-1抑制剂联合PPP化疗”方案，评估行TUCRBt或根治性膀胱切除术（RC）治疗；
2022-08-09，第1周期用药后，患者因“重度骨髓抑制”入院；白细胞计数0.56*109/L；
心电图示心房颤动伴快速心室率；遂终止新辅助治疗，停止第2周期的新辅助治疗；
2022-09-05，返院评估手术，术后CT结果示：膀胱左后壁不规则增厚，最厚处约0.8cm，较前明显变薄；
2022-09-07，MRI结果进一步示：膀胱壁增厚，范围较前明显缩小变薄；
2022-09-07，接受手术治疗，行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）；
2022-09-19，术后病理示：膀胱左侧壁肿瘤为乳头状尿路上皮癌、非浸润性、部分低级别，部分高级别；膀胱顶壁肿瘤、膀胱右侧壁肿瘤膀胱右侧壁肿瘤为慢性炎伴灶区尿路上皮增生；
患者术后接受维持膀胱灌注化疗。
2022-12-26，返院复查，CT结果示：膀胱左后壁局部术后改变，膀胱壁稍增厚，膀胱腔内少量积气，建议定期复查。
2022-12-28，返院复查，MRI结果示：膀胱左后壁增厚，较前变薄；建议结合临床及膀胱镜检查。
病例小结
由于原发肿瘤本身局部生长，血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，该例老年男性患者从隐血阳性发展至肉眼可见血尿，并最终病理活检确诊为低级别非浸润性尿路上皮癌。临床建议接受“根治性膀胱全切术+尿流改道术”，但患者及家属拒绝，有意愿接受保膀胱手术及综合治疗。结合患者临床状况和个人意愿，在充分了解相关风险和可能获益情况下，为患者采取新辅助治疗后评估疗效行TUCRBt治疗。计划在术前给予患者“PD-1抑制剂联合PPP化疗”新辅助治疗用药2周期，但患者第1周期用药后，即因重度骨髓抑制等不良反应停药入院，提示该方案用药期间不良反应仍需关注和探讨。
整体上，术前免疫联合化疗新辅助治疗显著降低了患者的病理分期，结合TUCRBt手术，成功地实现了保膀胱治疗。PD-1抑制剂已逐渐成为非肌层浸润性膀胱癌患者保膀胱策略的重要组成部分。研究结果表明，不适合或拒绝RC的原位癌患者，接受PD-1单药治疗后可获得良好而持久的缓解。但仍需要注意的是，保膀胱治疗涉及多学科的研究与协作，仍需要不断优化方法和技术，寻找更多新型药物和预测指标以提高膀胱癌保膀胱的治疗效果。
病例点评
云南省肿瘤医院/云南省癌症中心/昆明医科大学第三附属医院 泌尿外科一病区
党支部书记/科主任 主任医师 硕士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会委员；
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组委员；
中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组学术委员；
中国医学装备协会腔镜与微创技术分会委员；
云南省抗癌协会泌尿、男生殖系肿瘤分会主任委员；
云南省中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员；
云南省抗癌协会第六届理事会理事；
云南省医学会泌尿外科分会常委；
云南省抗癌协会康复会第一届委员；
云南省医师协会泌尿外科分会委员；
云南省医学会男科学分会委员；
云南省医学会激光医学分会委员；
临床实践中，应根据膀胱癌分期、病理类型及患者状态选择不同的治疗方案。目前临床实践中，经尿道膀胱肿瘤切除术具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，是非肌层浸润性膀胱癌患者首选治疗方法。临床实践和研究亦表明，通过严格的患者筛选和新辅助化疗完成后的肿瘤综合再评估，达到cT0的患者可在保证生存的前提下，可以有效保留膀胱。目前临床上对于T2～4aN0M0 期膀胱尿路上皮癌推荐术前新辅助化疗，术后根据病理结果决定是否辅助化疗和/或放疗等。在免疫治疗时代下，PD-1抑制剂联合化疗与单纯化疗相比进一步提高了膀胱保留率及病理缓解率。
该患者的治疗是免疫治疗在新辅助治疗的成功探索，整体上患者获得了较好的预后，患者临床缓解情况好，最终实现了保膀胱治疗。这与《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》推荐达成一致，即通过最大化经尿道膀胱肿瘤切除术来实现保膀胱方案，免疫新辅助治疗在其中起了重要的积极作用。对于广大的泌尿肿瘤医生，非常具有借鉴意义。
中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识 [J] . 中华肿瘤杂志, 2022, 44(3) : 209-218. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220113-00035.
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