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【金锋教授专家访谈】五载磨砺露“锋”芒：积极开展多学科会诊提供个体化诊疗，关注患者治疗“净获益”

2023年05月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，乳腺癌治疗日新月异、发展迅猛，新型治疗药物与治疗方式层出不穷，为诸多乳腺癌患者带来新生希望。随着CDK4/6抑制剂的问世，HR+/HER2-乳腺癌开创了靶向联合治疗的精准时代，其最早上市的经典药物源远流长、历久弥坚，为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来显著的长生存获益和生活质量的改善。

值此之际，【肿瘤资讯】联合辉瑞特别举办CDK4/6抑制剂上市五周年系列专访，特邀中国医科大学附属第一医院金锋教授为我们回顾局晚期乳腺癌的治疗策略。

金锋

教授、主任医师、博士生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
辽宁省医学会乳腺外科分会主任委员
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会CSCO-BC常务委员
中华医学会外科分会乳腺外科学组委员
中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员
北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员
辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长

局晚期乳腺癌治疗前应完善检查，开展多学科会诊决断治疗策略

金锋教授：对于局晚期乳腺癌患者，在治疗前需首先完善检查，通过穿刺活检获取患者组织学和生物标志物表达情况，包括ER，PR，HER2，Ki-67，PD-L1等，并尽可能检测PI3K、BRCA等突变情况，以协助制定后续的治疗方案。此外，局晚期乳腺癌存在高风险因素，在开始全身治疗前，也应完整评估患者的病情，包括病史、体格检查、实验室检查以及相关影像学检查如乳房X线、超声、MRI、胸腹部影像学检查、骨扫描等，对于部分患者可能需采取PET-CT。有条件的医院推荐开展多学科综合治疗，采取全身治疗与局部治疗的综合治疗方案，其中，全身治疗应为初始治疗。对于局晚期可能转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗策略。

对于HER2阳性局晚期乳腺癌患者的新辅助治疗，推荐采取曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合化疗，化疗可选多西他赛，或多西他赛+卡铂，或蒽环联合紫杉类的方案。在初始全身治疗后，成功进行根治性手术切除的患者，可在术后继续使用曲妥珠单抗为基础的辅助抗HER2治疗一直到一年。如果未达到病理完全缓解（pCR）的患者，也可以考虑换用曲妥珠单抗-美坦新偶联物的辅助治疗，一直到一年。

对于Luminal型局晚期乳腺癌，新辅助治疗优选含蒽环和/或紫杉类药物的方案。2023年，CSCO BC指南指出，需要新辅助治疗而又不适合化疗，或者暂不适合手术或无须即刻手术，以及对新辅助化疗不敏感或者疗效欠佳的激素依赖型患者可以考虑新辅助内分泌治疗。对于该类局晚期患者，哌柏西利联合内分泌治疗不失为一种更好的选择。2022 V3版NCCN指南已经建议，CDK4/6抑制剂联合AI方案，是复发局晚期乳腺癌HR+/Her2-乳腺癌患者的一线优选方案。

对于三阴性局晚期乳腺癌新辅助治疗，可以优选蒽环和紫杉类为基础的方案。部分患者也可以联合铂类、贝伐珠单抗或帕博利珠单抗等其它类药物。近年来，三阴性乳腺癌的新辅助治疗取得了很多进展，对于评估新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，可参考转移性乳腺癌全身治疗的策略。

而不可手术的局晚期乳腺癌，经过全身治疗后，多数可转变为可手术的乳腺癌患者。对于大多数无法行保乳术和所有的炎性乳腺癌患者，全乳切除加腋窝淋巴结清扫仍然是目前标准的手术局部治疗方式。若全身治疗或局部放疗后局晚期乳腺癌仍为不可手术，要慎重选择姑息性乳房切除，除非手术可改善总体的生存质量。对于不可手术的炎性乳腺癌患者首选全身治疗，在全身治疗有效后，推荐行乳腺切除术，联合腋窝淋巴结清扫。一般不推荐保乳手术。

在多学科团队具备充分基础能力的前提下，结合患者意愿，可考虑自体组织皮瓣即刻乳房重建手术，但这种选择需要慎重。即使在全身治疗获得pCR的情况下，也要行局部区域放疗，靶区包括胸壁以及淋巴结引流区。

关注患者治疗“净获益”，CDK4/6抑制剂选择需注意患者个体情况

金锋教授：在大健康的背景下，患者治疗的净获益非常重要。晚期HR+乳腺癌的治疗目的在于延长患者生存期，提高患者的生活质量。因此，在选择一线治疗药物的时候，不仅要关注药物的疗效，也要关注药物毒副作用对于患者生存质量的影响。

内分泌治疗向来是HR+晚期乳腺癌患者一线治疗的首选，但内分泌治疗耐药也是HR+晚期乳腺癌治疗的瓶颈。如何延缓内分泌治疗耐药，延长一线治疗获益，是亟待解决的问题。

CDK4/6抑制剂的出现改善了这一问题。哌柏西利是全球及我国首个上市的CDK4/6抑制剂，其不良反应容易管理，主要发生在治疗的最初六个月。一般无累积毒性。目前看来，因不良反应导致的减量不会影响疗效。现有研究证据已经证实，CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗，相较于化疗或内分泌单药治疗，均能够显著延长患者的无进展生存期（PFS），降低疾病进展的风险，并且具有良好的耐受性，为患者带来更多获益。

CDK4/6抑制剂具有多种优势。首先是便捷性，内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗大部分采用口服给药，HR+患者既能从CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗中长期获益，还能实现居家治疗，便于临床管理。因此，HR+乳腺癌患者，应当优选内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂方案，更好的控制疾病，减少化疗或延长开始化疗的时间。

其次则体现在不良反应。CDK4/6抑制剂之间的不良反应有所不同，但既往研究数据显示，几种CDK4/6抑制剂的不良反应谱整体相似，最常见的不良反应为中性粒细胞减少，相对比较容易控制。总体而言，在几种CDK4/6抑制剂中，哌柏西利的治疗中患者较少出现腹泻、静脉栓塞、QT间期延长等不良影响，且间质性肺炎、间质性肺病的发生率比较低，因此，患者服用哌柏西利期间，仅需单一监测血常规，易于监测和管理。

从外科医生角度来讲，我们会更加关注患者是否合并其它基础性疾病，例如合并心血管疾病的患者，需要进行抗凝治疗以及有效的预防和评估：在手术时，能否停用抗凝药物？停用抗凝药物是否带来相关不良反应？是否会造成更加严重的心血管风险？我们需要对这些问题有所预案，做好相应的处理。对于血液高凝状态的患者或血栓栓塞疾病高风险患者，应在服用CDK4/6抑制剂前给予充分评估。抗凝治疗为静脉血栓栓塞治疗的基础，在诊断为静脉血栓栓塞后，应请相关科室会诊，并进行药物治疗，无抗凝禁忌症的情况下应立即进行抗凝治疗，在治疗过程当中，需要密切关注患者是否出现呼吸短促、缺氧、胸痛、呼吸急促或心率增快等肺动脉栓塞相关症状和体征。对检查发现肺栓塞的乳腺癌患者进行抗凝治疗。

哌柏西利上市5周年倾情寄语

金锋教授：首先祝贺哌柏西利上市五周年！哌柏西利上市以来，已经造福了许多乳腺癌患者，并在2023年1月被纳入国家医保目录。对于乳腺癌患者来说，这无疑是非常好的消息。哌柏西利在为乳腺癌患者带来生存获益，提高生存质量的同时，随着国家医保目录落地执行，无疑会减轻治疗为患者所带来的经济负担，增加药物的可及性，带来更多喜讯。

材料审批编号：PP-IBR-CHN-1317

到期日：2025-4-28

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-LHR