2022年，由欧洲拉丁美洲肉瘤合作网络（SELNET）多学科小组和患者权益团体（SPAEN）共同制定的《软组织肉瘤和胃肠道间质瘤（GIST）临床实践指南》发表于Cancer Treatment Reviews[1]。
其中，GIST部分的内容包含“发病率和流行病学”、“诊断、病理学和分子生物学”，“局部肿瘤的管理”、“晚期及转移性肿瘤的管理”以及“随访”五大方面，旨在为GIST的诊断、治疗和随访提供标准方法。本指南基于经医学同行审议的循证医学数据撰写而成。
【肿瘤资讯】精炼主要内容，以飨读者。
发病率和流行病学
胃肠道间质瘤（GIST）是一类最常见的消化道间叶源性肿瘤，约占胃肠道恶性肿瘤的1-3%。作为一种罕见肿瘤，GIST发病率较低，欧洲的发病率约为每年1-2.8例/10万；但在其他地区，如拉丁美洲国家，其发病率数据尚不明确。
GIST多起源于胃（50-60%），其次是回肠和空肠（20-30%）、十二指肠（3-5%）、直肠-肛门（2-4.4%）和其他部位（<2%），胃肠道外胃肠道间质瘤（肠系膜、大网膜或腹膜后腔）较少见[2]。
诊断、病理学和分子生物学
· 内镜超声检查是胃食管交界/十二指肠结节<2cm患者的首选检查；CT检查并随访次之（Ⅲ, A）；
· 直肠GIST一经发现，无论肿瘤大小，都应考虑进行活检和进一步局部治疗 （Ⅲ，A）；
· 对于直径≥2cm的肿瘤，均应行活检（内镜引导下穿刺活检）或切除 （Ⅲ, A）；
· 病理诊断时还需评估以下征象：核分裂象计数（单位推荐：5mm2）、肿瘤大小、肿瘤发生部位和腹腔内肿瘤是否破裂，并纳入病理报告以进行风险分层（Ⅲ，A）；
· 对于正在接受治疗或可能进行全身治疗的患者，应考虑进行KIT和血小板衍生生长因子α（PDGFRA）的基因检测 （Ⅲ，A）。
分期和风险评估
· 内镜超声是对食管-胃和十二指肠结节进行初步评估的首选方法。除组织学和分子学诊断外，还建议进行腹部和盆腔CT扫描（双相增强CT，以便更好地发现肝脏转移）和胸部X射线或CT扫描 （Ⅲ,A）；
· 对特殊部位如盆腔、直肠及罕见食管GIST，建议行MRI检查（IV,B）；
· 对于未知病变、模糊图像以及新辅助治疗疗效的预期评估，PET-CT扫描可以作为替代选择 （IV，B）；
· 对于综合征型GIST*，建议行胸部CT扫描（除腹部CT扫描外）（IV，B）；
· 基于影像学的风险评估是临床决策时建议进行的风险分类。在使用伊马替尼辅助治疗时，应考虑到其复发风险高于40%；某些突变类型（即KIT基因11号外显子557和/或558缺失）对预后的不利影响也应考虑其中。
*注释：大多数GIST是散发的，5-10％与综合症相关。大多数综合征性GIST都是琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型的，包括非遗传性Carney三联症（GIST、肺软骨瘤、副神经节瘤）和常染色体显性遗传的Carney-Stratakis综合征（由SDH种系突变引起的GIST和副神经节瘤）。
（摘自《读书笔记系列第2卷：消化系统诊断病理》）
局部（原发局限性）GIST的管理
· 手术完整切除病灶（无破裂的全切除）是局限性GISTs的标准治疗方法，若淋巴结阴性则不需淋巴结清扫（Ⅲ, A）；
· 建议采用器官保留手术。微创手术方式如腹腔镜下切除，需遵循肿瘤外科学的原则，并应由有经验的专家团队进行（Ⅲ，A）；
· 若R0手术提示有严重功能性后遗症，且患者术前药物治疗无效时，在与患者充分沟通的基础上，也可考虑行R1手术（IV，B）；
· 对于无法避免手术严重并发症的风险和/或无法进行R0手术的局部进展期GIST患者，伊马替尼治疗是标准治疗方法（Ⅲ，C）；
· 对采用新辅助治疗的患者进行建议密切监测，对新辅助治疗不敏感或无效的患者可尽快进行局部治疗。伊马替尼持续3年辅助治疗可提高复发风险显著患者的总生存率（I，A）；
· 对采用新辅助治疗和术后接受伊马替尼治疗的患者，疗程应持续3年。研究表明，伊马替尼对于野生型GIST、PDGFRA 外显子D842突变的GIST、琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷的GIST和神经纤维化（NF-1）相关的GIST患者无效，应避免该类患者接受新辅助治疗。对于KIT 9号外显子突变的患者，推荐剂量400 mg/d （Ⅲ, C）；
· 鉴于进展期GIST治疗结果数据，对KIT 9号外显子突变的患者，多学科肿瘤委员会（MDTB）可考虑较高剂量的伊马替尼（800mg/d）辅助治疗；需与患者沟通讨论，明确潜在风险和治疗获益优势。
晚期和转移性GIST的管理
· 所有GIST均应行基因检测(KIT和PDGFRA)，以明确肿瘤基因分子分型，强推荐 （IV, A）；
·伊马替尼（400mg/d）是局部晚期、不可切除/转移性GIST患者的标准一线治疗 （I, A）；
· 伊马替尼是根治性切除后发生转移患者的标准治疗方法，不推荐对转移性GIST患者行手术切除。对于KIT外显子9突变患者，伊马替尼（800mg/d）是标准一线治疗（Ⅲ, B）；
· 对于转移性GIST患者，伊马替尼治疗应持续至疾病进展、不耐受或患者要求中断治疗（I, A）；
· 对伊马替尼不耐受或疗效受限的患者可减少剂量(如300mg/d或更低剂量) （Ⅱ, C）。治疗剂量调整应结合患者意愿进行个体化处理[3];
· 部分特定患者可以选择放疗、射频消融等作为姑息治疗（Ⅳ, C）；
· 若使用400mg/d伊马替尼治疗后疾病进展，可将剂量增加600-800mg/d（Ⅲ, B）（不敏感突变患者除外）；
· 若出现疾病进展或对伊马替尼罕见不耐受，舒尼替尼（50 mg/d，治疗4周、休息2周）是标准二线治疗，亦可选择舒尼替尼37.5 mg/d连续给药（I, A)；
· 对使用伊马替尼、舒尼替尼后疾病进展或无效的患者，瑞戈非尼160mg/d，连续用药3周，每4周一个疗程是标准三线治疗（I, A）；
· 治疗计划(剂量、持续时间、中断时间) 应随患者的耐受性调整。所有已批准的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗均受限的疾病进展患者，可再次使用伊马替尼治疗（Ⅱ, B）；
· 对于疾病进展缓慢的患者，继续TKI治疗可获益。若条件允许，建议在伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼治疗后，将ripretinib作为GIST进展患者的四线治疗 （Ⅱ, A）；
· 对PDGFRA外显子 D842突变的GIST患者，推荐用靶向新药avapritinib （Ⅲ, A）。
随访
· 对于行手术切除的局限性GIST患者，暂无最佳的随访策略；
· 肝脏和腹膜是最常见的转移扩散部位，故患者随访需包含腹部CT或MRI扫描；
· 风险评估可指导随访策略调整；
· 高危复发患者多在辅助治疗结束后的前3年内复发，故应在辅助治疗期间每3-6个月进行一次腹部CT或MRI检查，持续3年；停止辅助治疗后，每3个月随访一次，持续2-3年；然后每6个月随访一次直至第5年；随后每年随访一次；
· 低危复发患者常规随访的有效性尚不明确，必要时可每6-12个月进行一次腹部CT或MRI检查，持续5年。
表1: 循证医学等级和建议等级(改编自美国传染病学会-美国公共卫生服务分级系统)
1.Blay, J.Y., et al., SELNET clinical practice guidelines for soft tissue sarcoma and GIST. Cancer Treat Rev, 2022. 102: p. 102312.
2.Miettinen, M. and J. Lasota, Gastrointestinal stromal tumors: Pathology and prognosis at different sites. Seminars in Diagnostic Pathology, 2006. 23(2): p. 70-83.
3.Bauer, S., et al., Long-term follow-up of patients with GIST undergoing metastasectomy in the era of imatinib – Analysis of prognostic factors (EORTC-STBSG collaborative study). European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 2014. 40(4): p. 412-419.
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