首页 > 文章详情

《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）》发布——治疗原则篇

2023年02月11日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）》（下文简称《指南》），并于近日发布。本文对《指南》的治疗原则进行整理，以飨读者。

原发性肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2016年中国肺癌新发病例约82.8万例，死亡病例约65.7万例。由于缺乏有效的早期发现手段，导致大部分肺癌患者就诊时已是Ⅳ期。

Ⅳ期肺癌应采用以全身治疗为主的多学科综合治疗原则，根据患者的病理组织学类型、分子遗传学特征和机体状态制定个体化的治疗策略，以期最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量。

Ⅳ期NSCLC的治疗

Ⅳ期NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的多学科综合治疗。在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理组织学诊断和分子分型，根据检测结果决定治疗方案。近20年来靶向治疗使Ⅳ期NSCLC进入了基于驱动基因变异的个体化精准治疗时代，显著改善了患者的治疗效果和生活质量，近几年免疫检查点抑制剂治疗使Ⅳ期NSCLC患者的长期生存又得到了显著改善。

一线治疗

① 驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：对于EGFR基因敏感突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐EGFR-TKIs治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。对于ALK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐ALK-TKIs 治疗，包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼。对于ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐克唑替尼或恩曲替尼治疗。对于BRAF基因V600突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择达拉非尼联合曲美替尼治疗。对于RET融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择塞普替尼治疗。
由于各种原因，一线治疗无法使用上述相应靶向药物的患者，应当选择含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗，对于无抗血管生成药物治疗禁忌证的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗；此外，对于BRAF基因V600突变阳性以及RET融合基因阳性的患者，如无免疫治疗禁忌证，还可考虑含铂（顺铂或卡铂）两药方案联合免疫检查点抑制剂治疗。在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。
② 驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者：EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性或ROS1融合基因阴性的Ⅳ期NSCLC患者，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）体力状况（performance status, PS）评分为0～1分，无论PD-L1表达状态如何，一线推荐治疗方案包括培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒格利单抗/特瑞普利单抗（非鳞癌），或紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗（鳞癌），或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗（鳞癌），或吉西他滨+铂类+信迪利单抗（鳞癌）。如果PD-L1（22C3抗体）肿瘤比例评分（tumor proportion score, TPS）≥50％，一线还可推荐帕博利珠单抗单药治疗，如果PD-L1 TPS（22C3抗体）≥1%且<50%，帕博利珠单抗单药治疗作为一线备选方案；如果PD-L1肿瘤细胞（tumor cell, TC）≥50％或PD-L1免疫细胞（immune cell, IC）≥10％（SP142抗体或SP263抗体），一线还可推荐阿替利珠单抗单药治疗。对于各种原因无法一线应用免疫检查点抑制剂的患者，应当采用含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。ECOG PS评分为2分的患者应考虑给予非铂单药化疗。对于合适的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗。ECOG PS评分≥3分的患者不建议使用细胞毒药物化疗，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。
一线治疗结束无进展的非鳞NSCLC患者可考虑培美曲塞或贝伐珠单抗维持治疗,谨慎筛选的患者还可以考虑培美曲塞联合贝伐珠单抗维持治疗。

二线治疗

① 驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs；对于一线应用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和达克替尼治疗后耐药且伴EGFR T790M基因突变的患者，首选奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼；对于一线应用奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼治疗后进展的患者，可再次进行基因检测以明确耐药机制，根据检测结果选择相应靶向药物或者全身化疗。
ALK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，如果一线应用克唑替尼治疗后进展，二线治疗可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼。2017年4月28日，美国FDA批准布格替尼用于克唑替尼无法耐受或耐药后ALK融合基因阳性转移性NSCLC患者的二线治疗适应证；2020年5月22日，美国FDA批准布格替尼用于治疗ALK融合基因阳性的转移性NSCLC患者。2018年11月2日，美国FDA批准洛拉替尼用于第二代ALK-TKIs一线治疗或第一和第二代ALK-TKIs均耐药的ALK融合基因阳性NSCLC的后线治疗适应证；2021年3月3日，美国FDA批准洛拉替尼的拓展适应证，用于治疗ALK融合基因阳性的转移性NSCLC患者。目前，NMPA已批准布格替尼和洛拉替尼用于ALK融合基因阳性局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。如果一线应用阿来替尼、塞瑞替尼或恩沙替尼治疗后进展，二线治疗可选择全身化疗或洛拉替尼；如果一线应用布格替尼或洛拉替尼治疗后进展，二线治疗推荐应用全身化疗。对ALK-TKIs治疗耐药的NSCLC患者，应尽可能再次进行肿瘤组织活检和基因检测，根据不同的耐药突变制定治疗策略。
ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，若一线治疗应用克唑替尼或恩曲替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验。2022年1月4日，洛拉替尼针对ROS1融合基因阳性晚期NSCLC患者的临床试验申请获得NMPA批准。RET融合基因阳性的患者，若一线应用全身化疗后进展，二线建议普拉替尼或塞普替尼治疗。MET基因14号外显子跳跃突变的患者，若一线治疗应用全身化疗后进展，二线治疗建议赛沃替尼。BRAF基因V600突变阳性的患者，若一线应用达拉非尼联合曲美替尼治疗，二线建议全身化疗；若一线应用全身化疗，二线建议达拉非尼联合曲美替尼治疗。NTRK融合基因阳性患者，若一线应用全身化疗进展，二线治疗建议拉罗替尼或恩曲替尼。EGFR基因20号外显子插入突变阳性的患者，若一线应用全身化疗进展，二线治疗建议莫博赛替尼治疗。对于应用相应靶向治疗药物发生寡进展或中枢神经系统进展的患者，可继续应用原靶向药物并联合局部治疗。
② 驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者：对于驱动基因阴性、一线接受含铂方案化疗后进展的患者，二线治疗推荐纳武利尤单抗单药、替雷利珠单抗单药或其他化疗方案。

三线治疗

① 驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：对于驱动基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，如果一、二线治疗未接受相应的靶向药物治疗，三线治疗推荐接受相应的靶向药物治疗；如果接受过相应的标准靶向药物治疗且接受过2种系统化疗后出现进展或复发，三线治疗推荐应用安罗替尼。
② 驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者：对于驱动基因阴性，既往接受过至少2种系统化疗后出现进展或复发的患者，三线治疗推荐安罗替尼。
对于ECOG PS评分为0～2分的Ⅳ期NSCLC患者，在综合评估潜在的治疗风险和获益后，可给予二线治疗未用的治疗方案，如纳武利尤单抗单药、替雷利珠单抗单药、多西他赛或培美曲塞单药治疗等。在全身治疗基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。

广泛期SCLC患者的治疗

广泛期SCLC应采用化疗为主的多学科综合治疗。

一线治疗

一线治疗推荐的治疗方案包括：阿替利珠单抗+EC方案（依托泊苷联合卡铂），4周期联合治疗后阿替利珠单抗维持治疗；度伐利尤单抗+EC/EP方案（依托泊苷+顺铂），4周期联合治疗后度伐利尤单抗维持治疗；斯鲁利单抗+EC方案，4周期联合治疗后斯鲁利单抗维持治疗；EP方案；EC方案。IP方案（伊立替康+顺铂）和IC方案（伊立替康+卡铂）作为可选方案。一般情况尚好、无远处转移或者远处转移控制良好且一线化疗效果较好［完全缓解（complete response, CR）或部分缓解］的广泛期SCLC患者可考虑行胸部原发病灶放疗，若确诊时无脑转移，建议MRI密切随访或预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation, PCI）治疗。如果单纯化疗有效、远处转移病灶得到控制且一般情况尚好者，可行胸部病变放疗；但是对于一线应用免疫联合化疗方案疗效较好的广泛期SCLC患者后续放疗的应用尚无充分证据。

二线治疗

二线治疗推荐参加临床试验，或根据复发时间选择治疗方案，对于6个月内复发进展、体力状况允许的患者，可选择的二线治疗包括伊立替康、紫杉醇、多西他赛、替莫唑胺等单药治疗；对于6个月后复发进展的患者，建议采取原一线方案治疗。但是对于既往应用免疫检查点抑制剂维持治疗6个月后复发或进展的患者，不推荐重新使用免疫检查点抑制剂联合化疗的方案，可考虑单纯化疗。

三线治疗

对于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的患者，三线治疗建议选择安罗替尼。

参考文献

中国医师协会肿瘤医师分会, 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会. Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 45(1):1-30.DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20221009-00687

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-Nydia

领新版指南，先人一步>>

查看详情

2023年02月12日

朱潇雨

中国中医科学院广安门医院 | 肿瘤科

好好学习天天向上吧

2023年02月12日

高菲菲

湘潭市中心医院 | 呼吸内科

谢谢分享，为患者益

2023年02月12日

万军鸽

叶县人民医院 | 血液肿瘤科

Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）