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乳腺癌新辅助全身治疗后有效是否可豁免手术？

2023年01月30日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

三阴性和HER2阳性乳腺癌新辅助全身治疗（NST）后的病理完全缓解率达60~80%，这使得部分患者可能无需乳房和淋巴结手术^[1-3]。这项多中心II期研究前瞻性分析了无远处转移三阴性和HER2阳性乳腺癌NST后影像引导真空辅助粗针活检（VACB）病理完全缓解时豁免乳房手术的结果，计划中的短期分析结果非常有前景，未手术患者均未复发，表明这种方式下保乳具有可行性^[4]。

研究背景

2018年本文的研究团队发表的另一项前瞻性研究显示^[5]，NST后原发乳腺瘤床影像引导VACB可识别病理完全缓解患者，此后几项研究验证了该方法，VACB检测NST后残留疾病的假阴性率为4%~40%^[6-8]。影像引导VACB的成功很大程度取决于选择合适患者和标准化技术，按照标准程序（代表性组织取样、多模式乳腺影像、至少6个粗针活检样本、记录夹取、标准化组织病理处理和检查，≥9G VACB针）并仅限于单灶三阴性或HER2阳性乳腺癌时，假阴性率降至0~5%^[9,10]。

研究方法

这项多中心单臂II期研究在美国7个中心进行，≥40岁女性，未孕，单灶，cT1-2N0-1M0三阴性或HER2阳性乳腺癌，标准NST后影像残留乳腺病变<2cm。影像引导瘤床9G VACB活检（至少12个），如未发现侵袭性或原位疾病，免除乳房手术，接受标准全乳放疗（15分割40 Gy或25分割50 Gy）+强化放疗（7分割14 Gy）。主要研究结局为在符合方案人群中使用 Kaplan-Meier 方法评估的活检证实的同侧乳腺肿瘤复发率。另外，在所有接受 VACB 的患者中评估了安全性。

研究结果

2017年3月6日至2021年11月9日，纳入58例患者，4例（7%）不符合标准，4例（7%）撤出研究，最终50例患者NST后接受VACB。中位年龄62岁（IQR 55~77），21例（42%）三阴性乳腺癌，29例（58%）HER2阳性乳腺癌。31例患者病理完全缓解（62%，95%CI = 47.2 ~ 75.4），中位随访26.4个月（IQR 15.2 ~ 39.6），无同侧乳腺肿瘤复发。未发生严重活检相关不良事件或治疗相关死亡。

讨论

这项研究旨在评估NST后瘤床图像引导VACB病理完全缓解者可否豁免乳房手术，首次报告的2年分析显示，中位随访26.4个月，无患者局部或远处复发。虽为时尚早，但这些结果很重要，因为三阴性或HER2阳性乳腺癌NST后有残留病灶时多在最初几年内复发。

这项研究对患者有严格的临床和影像学要求，淋巴结阳性者的初始超声检查必须<4个异常淋巴结，NST前必须对异常淋巴结进行活检和夹取以确保切除并进行有针对性的腋窝清扫。NST 后未达到完全放射学缓解的患者中超过一半的患者为病理学完全缓解。这项研究纳入的患者是根据NST后的缓解情况进行选择，因此总的病理完全缓解率高达60%。这些严格的纳入标准及技术的改进，可能有助于取得良好结果。

对临床完全缓解的侵袭性乳腺癌患者尝试豁免手术治疗并非新理念，但现代乳房影像学技术并不能很好的识别NST后无残留疾病患者，正如这项研究所示，NST后只有3例达到完全放射学缓解。这项研究中多数VACB确定的乳腺病理学完全缓解者并未达到完全放射学缓解，表明影像引导活检对于确保选择合适患者以豁免乳房手术非常必要。液体活检的微小残留病灶与病理完全缓解的相关性是这项研究的次要终点，后续将有报告。

NST后腋窝淋巴结管理是这项研究以及未来研究中需要明确的问题。这项研究纳入了N0或N1疾病，因为我们的既往研究发现，三阴性和HER2阳性乳腺癌NST后的病理完全缓解与淋巴结状态高度相关，因未行腋窝手术而漏掉淋巴结转移的风险极低。我们既往研究中的527例患者，乳腺病理完全缓解者100%为淋巴结病理完全缓解；69/77例（90%）乳腺病理完全缓解的N1患者也为淋巴结病理完全缓解。这项研究中，9例活检确诊N1患者，如VACB病理完全缓解则优选免除乳房手术。Tadros的研究为临床研究采用影像引导VACB显示乳腺病理完全缓解时豁免乳房手术的腋窝管理提供了理论依据，后续研究可能会选择避免腋窝分期手术，直接对初始N1而VACB显示乳腺病理完全缓解者进行放疗。

常规乳腺癌手术患者乳腺活检频度的推荐缺乏证据。而NST缓解佳者豁免手术是一个新的研究领域，需要高灵敏度影像随访以便检测早期复发迹象，因此可能需要更高的活检频率予以支持。

NST后的残留侵袭性病变对无病生存有不良影响，需要进一步强化全身辅助治疗。应注意的是，忽略诊断时疾病情况，仅根据NST后肿瘤缓解情况进行的标准保乳手术，可能导致残留病灶漏诊。同样，NST后的淋巴结手术也与较低的假阴性风险相关。如要进一步发展NST后豁免手术方案，就必需要考虑残留病灶的漏诊问题。

参考文献

[1] van la Parra RF, Kuerer HM. Selective elimination of breast cancer surgery in exceptional responders: historical perspective and current trials. Breast Cancer Res 2016; 18: 28.
[2] Kuerer HM, et al. Clinical course of breast cancer patients with complete pathologic primary tumor and axillary lymph node response to doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1999; 17: 460–69.
[3] Heil J, et al. Eliminating the breast cancer surgery paradigm after neoadjuvant systemic therapy: current evidence and future challenges. Ann Oncol 2020; 31: 61–71.
[4] Kuerer HM, Smith BD, Krishnamurthy S, et al. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2022 Oct 25:S1470-2045(22)00613-1. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00613-1. Epub ahead of print.
[5] Kuerer HM, et al. A clinical feasibility trial for identification of exceptional responders in whom breast cancer surgery can be eliminated following neoadjuvant systemic therapy. Ann Surg 2018; 267: 946–51.
[6] Lee HB, et al. Prediction of pathologic complete response using image-guided biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients selected based on MRI findings: a prospective feasibility trial. Breast Cancer Res Treat 2020; 182: 97–105.
[7] van Loevezijn AA, et al. Minimally invasive complete response assessment of the breast after neoadjuvant systemic therapy for early breast cancer (MICRA trial): interim analysis of a multicenter observational cohort study. Ann Surg Oncol 2021; 28: 3243–53.
[8] Tasoulis MK, et al. Accuracy of post-neoadjuvant chemotherapy image-guided breast biopsy to predict residual cancer. JAMA Surg 2020; 155: e204103.
[9] Kuerer HM, et al. Optimal selection of breast cancer patients for elimination of surgery following neoadjuvant systemic therapy. Ann Surg 2018; 268: e61–62.
[10] Koelbel V, et al. Vacuum-assisted breast biopsy after neoadjuvant systemic treatment for reliable exclusion of residual cancer in breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2022; 29: 1076–84.

声明：材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考

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责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
排版编辑：肿瘤资讯-T Z

2023年02月02日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

NST后的残留侵袭性病变对无病生存有不良影响，需要进一步强化全身辅助治疗