就在昨天（2023年1月12日），神刊CA杂志（IF=286.13）重磅发布了最新的2023年癌症统计数据。
在2023年，预计美国将有1,958,310例癌症新增病例和609,820例癌症死亡病例。在经历了20年的下降之后，2014~2019年，前列腺癌的发病率反而每年增加了3%，相当于新增了99,000例。然而，与男性相比，女性的发病率趋势更为严峻。例如，2015~2019年，女性肺癌的下降速度仅为男性的一半(每年1.1% vs. 2.6%)，乳腺癌、子宫体癌、肝癌和黑色素瘤的发病率持续增加，而肝癌和黑色素瘤这两种癌症在≥50岁的男性中趋于稳定，在年轻男性中有所下降。
值得高兴的是，2012~2019年，20多岁的女性[第一批接受人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗的女性]宫颈癌发病率下降了65%。这预示着HPV相关癌症的负担大幅下降，且其中大多数发生在女性中。尽管存在疫情，但与其他主要死因相比，癌症死亡率从2019年到2020年持续下降(下降了1.5%)，自1991年以来总体下降了33%，估计避免了380万例死亡。这一进展越来越多地反映了癌症治疗方面的进步，特别是白血病、黑色素瘤和肾癌的死亡率迅速下降(2016~2020年每年约2%)。此外，尽管发病率稳定/上升，但肺癌的下降速度加快。
然而，不容忽视的是，尽管癌症死亡率持续下降，但未来的癌症治疗进展可能会因乳腺癌、前列腺癌和子宫体癌发病率的上升而减弱，这些癌症的死亡率也恰好具有最大的种族差异。
预计的癌症新增病例数
表1按性别和癌症类型列出了2023年美国新增侵袭性癌症病例的估计数量。总的来说，2023年美国将有大约1958,310例新增癌症病例，相当于每天将有约5370例癌新增癌症病例。此外，将有大约55,720例女性导管原位癌和89,070例皮肤原位黑色素瘤新增病例。
表2显示了美国各州特定癌症新增病例的估计数量。
表1. 2023年美国按性别分列的估计新增癌症病例和死亡人数
表2. 2023年各州特定癌症的估计新增病例
男性被诊断为浸润性癌症的终身概率（40.9%）略高于女性（39.1%）。男性患大多数癌症的风险较高，这被认为在很大程度上反映了他们更多地暴露于致癌的环境和行为因素，如吸烟。尽管最近的一项研究表明，其他差异也发挥了很大的作用，如身高、内源性激素暴露以及免疫功能和反应。
表3. 2017~2019年，美国按性别划分的特定年龄区间内发生侵袭性癌症的概率（%）
图1描述了2023年男性和女性中经确诊的最常见癌症。前列腺癌、肺癌和支气管癌（以下称为肺癌）以及结直肠癌几乎占男性所有发病病例的一半（48%），仅前列腺癌就占29%。对于女性来说，乳腺癌、肺癌和结直肠癌占所有新诊断的52%，仅乳腺癌就占女性癌症的31%。
图1. 2023年美国按性别分列的估计新增癌症病例和死亡人数的十大主要癌症类型
预计的癌症死亡人数
据估计，2023年美国将有609,820人死于癌症，相当于每天有1670人因癌症而死亡（表1）。男性中，肺癌、前列腺癌和大肠癌的死亡人数最多。女性中，肺癌、乳腺癌和大肠癌的死亡人数最多（图1）。
表4. 美国各州癌症的估计死亡人数
每天约有350人死于肺癌，几乎是结直肠癌（癌症死亡的第二大原因）死亡人数的2.5倍。2023年，在127,070例肺癌死亡人数中，大约有103,000例（81%）将直接由吸烟引起，另有3560例由二手烟引起。如果单独分类，其余约20,500例与非吸烟相关的肺癌死亡病例将成为男性和女性癌症死亡的第八大原因。
癌症发病率趋势
图2显示了癌症总发病率的长期趋势，反映了与癌症风险相关的行为模式和医疗实践的变化，如癌症筛查测试的使用。例如，20世纪90年代初男性癌症发病率的激增反映了无症状前列腺癌检测的激增，这是在既往未接受筛查的男性中广泛快速开展前列腺特异性抗原（PSA）检测的效果。直到2013年左右，男性癌症发病率普遍下降，然后在2019年稳定下来。在女性中，这一比率在20世纪80年代中期之前相当稳定，但此后每年缓慢增长不到0.5%。因此，性别差距正在慢慢缩小，男女发病率比率从1992年的1.59 (95%CI，1.57-1.61)下降到2019年的1.14 (95% CI，1.14-1.15)。然而，不同年龄的风险差异很大。例如，在20~49岁的人群中，女性的患病率比男性高80%，而在≥75岁的人群中，男性的患病率比女性高近50%。
图2.美国按性别分列的癌症发病率（1975~2019年）和死亡率（1975~2020年）趋势
2007~2014年，前列腺癌的发病率下降了约40%（图3）。在美国预防服务工作组（USPSTF）于2008年建议对≥75岁的男性进行筛查，并于2012年建议对所有男性进行筛查后，前列腺癌的患病率有所下降。然而，2014~2019年，前列腺癌的发病率每年上升3%，其中约一半是晚期病例。
图3. 美国1975~2019年按性别划分的特定癌症发病率趋势
自2000年代中期以来，女性乳腺癌发病率一直在以每年约0.5%的速度缓慢增长。这种趋势至少可部分归因于生育率的持续下降和超重体重的增加，这也可能导致自2000年代中期以来，50岁及以上女性子宫体癌发病率每年增加约1%，至少自20世纪90年代中期以来，年轻女性子宫体癌发病率每年增加近2%。
经过几十年的增长，甲状腺癌发病率自2014年开始每年下降约2%，这是因为旨在减轻过度检测的临床实践发生了变化，包括USPSTF建议不要进行甲状腺癌筛查，以及专业协会对活检进行和解释的标准更加严格。来自尸检研究的数据表明，自1970年以来，临床相关甲状腺肿瘤的发病率一直保持稳定，尽管女性的总发病率高出三倍，但男性和女性的情况基本相似。
自2006~2007年以来，肺癌发病率稳步下降，男性每年下降2.6%，女性每年下降1.1%。肺癌发病率的下降开始得较晚，而且女性的下降速度比男性慢。相比之下，至少自20世纪70年代中期以来，不同性别的结直肠癌发病率模式相似，自2012年以来，男性和女性的发病率每年下降1.4%~1.5%。然而，这些发病率是由被推荐筛查的老年群体的癌症发病率所驱动的，并掩盖了年轻人的上升趋势。在此期间，≥50岁群的死亡率每年下降2%，而50岁以下人群的死亡率每年上升近2%。自20世纪90年代中期以来，美国和其他几个高收入国家的发病率不断上升，这仍然无法解释，但可能反映了从1950年左右出生的几代人开始的生活方式的变化。
非霍奇金淋巴瘤的发病率在经历了长期的增长后，在2015年至2019年期间每年下降约1%，黑色素瘤和肝癌已趋于稳定。然而，后两种癌症的进展主要局限于男性，其中黑色素瘤的发病率在50岁以下的人中每年下降约1%，肝癌的发病率每年下降2.6%，在老年男性中保持稳定。在女性中，黑色素瘤在50岁以下的人群中保持稳定，但在老年女性中继续以每年约1%的速度增长，而肝癌在两个年龄组中均以每年1.6%~1.7%的速度增长。
自2000年代中期以来，膀胱癌发病率的下降速度从每年0.6%加快到2015~2019年的每年1.8%；然而，不同种族和民族的趋势差异很大，在美国印第安人和阿拉斯加原住民（AIAN）人群中，发病率继续以每年1.3%的速度增长。在男性和女性中，肾癌和胰腺癌的发病率也继续以每年约1%的速度增长，而与HPV相关的口腔癌的发病率则分别以每年2.8%和1.3%的速度增长。
自20世纪70年代中期以来，宫颈癌发病率下降了一半以上。虽然从2015年到2019年，发病率总体上保持稳定，但该趋势因年龄、种族和族裔而异。例如，≥50岁的黑人、西班牙裔和亚裔美国人/太平洋岛民（AAPI）女性的死亡率每年持续下降约2%，年轻黑人和AAPI女性的死亡率每年下降1%；然而，2012~2019年，年轻西班牙裔女性的比率每年增加2%。这可能至少部分反映了美国年轻的西班牙裔人口通过移民和/或迁移而发生的组成变化。例如，波多黎各女性的宫颈癌发病率比大陆拉美裔妇女高30 %。最近有报道称，65岁以下女性的宫颈癌发病率正在增加，这可能是由于HPV患病率增加和筛查不佳所致。
图4. 1998~2019年美国按种族和民族划分的20~24岁妇女宫颈癌发病率趋势
癌症生存率趋势
所有癌症的5年相对生存率从20世纪70年代中期的49%增加到2012~2018年的68%（表6）。目前，生存率最高的是甲状腺癌（98%）、前列腺癌（97%）、睾丸癌（95%）和黑素瘤癌（94%），最低的是胰腺癌（12%）、肝癌和食道癌（21%）。
表6. 1975~2019年美国按种族划分的5年相对生存率趋势
由于治疗方案的改进，包括靶向治疗的发展，造血系统和淋巴系统恶性肿瘤的存活率提高得特别快。例如，慢性髓性白血病的5年相对生存率从20世纪70年代中期的22%增加到2012~2018年的70%，并且大多数接受酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者的预期寿命接近正常。
最近，一系列新疗法改变了转移性黑色素瘤的治疗，包括第一代和第二代免疫疗法（抗CTLA4抑制剂和抗PD-1抑制剂）以及BRAF和MEK抑制剂。因此，在过去十年中，晚期黑色素瘤的3年相对生存率几乎翻了一番，2004~2006年的20.6%增加到2016~2018年的39.3%。NCI的研究人员最近报告，1990~2018年，患有转移性黑色素瘤的人数增加了258%，是迄今为止所研究的六种常见癌症中增幅最大的。
免疫疗法在可切除的Ⅱ-Ⅳ期皮肤鳞状细胞癌和非小细胞肺癌的新辅助治疗中也显示出了治疗前景。一项在Ⅰ-Ⅲ期非小细胞肺癌患者中进行的Ⅲ期试验报告，标准化疗的中位无进展生存期（PFS）为20.8个月，而加用纳武利尤单抗的中位PFS为31.6个月，包括四分之一患者达到病理完全缓解。在人群水平上，肺癌所有阶段的3年相对生存率从2004~2006年的22%增加到2016~2018年的33%，非小细胞肺癌的进展（从25%到38%）远远超过小细胞肺癌的进展（从9%到12%）。这些进步不仅反映了治疗方法的改进，也反映了早期肺癌检测以及分期和外科手术的进步。免疫检查点抑制剂和靶向治疗在难以治疗的晚期肾细胞癌中也显示出前景。
与大多数常见癌症不同，子宫恶性肿瘤妇女的生存率在过去40年里并没有得到改善（表6），这在很大程度上反映出缺乏重大治疗和研究进展。最近对不同分子亚型的识别为开发靶向治疗提供了机会，这可能会产生很大的影响，因为近一半的早期复发性子宫内膜癌具有可靶向的分子改变。宫颈癌的生存停滞趋势可能部分反映了腺癌比例的增加，腺癌的生存期比鳞状细胞癌差，因为在细胞学筛查中宫颈上皮内瘤变和早期侵袭性鳞状细胞癌的检出比例不一致。
癌症死亡率趋势
与发病率或存活率相比，死亡率是一个更好的抗癌进展指标，因为它们受检测实践变化产生的偏差的影响较小。在20世纪的大部分时间里，癌症死亡率有所上升（图5），这主要是因为烟草流行导致男性肺癌死亡人数的快速增加。然而，吸烟的减少以及某些癌症的早期检测和治疗的改善导致癌症死亡率自1991年（达到每10万人215.1例的峰值）以来持续下降。到2020年总体下降33%（每10万人中143.8人），这意味着与死亡率峰值相比，癌症死亡人数减少了约3,820,800人（男性2,582,800人，女性1,238,000人）（图6）。男性避免死亡的人数是女性的两倍，因为男性死亡率达到的峰值更高，下降速度更快（图5）。
图5. 1930~2020年美国按性别和特定癌症分类的癌症死亡率趋势
图6. 美国1991~2020年男性和1992~2020年女性避免癌症死亡的总人数
癌症死亡率的下降速度从20世纪90年代的每年约1%，缓慢增长至21世纪初的每年1.5%，再到2015~2020年的每年2%（表7）。总体死亡率趋势在很大程度上是由肺癌驱动的，近年来，由于治疗技术的进步延长了生存期（如前所述）以及更早的检测，男性和女性的死亡率下降幅度相似。例如，男性肺癌死亡率的年度下降速度从2005~2014年的3.1%加快到2014~2020年的5.3%，女性从1.8%加快到4.3%（表7）。总体而言，1990~2020年，男性肺癌死亡率下降了58%，2002~2020年，女性肺癌死亡率下降了36%。
表7. 1975~2020年美国按性别分列的特定癌症死亡率趋势
结直肠癌死亡率的长期下降也有助于总体进展，自1980年以来，男性结直肠癌死亡率下降了55%，自1969年以来，女性结直肠癌死亡率下降了61%（1969年以前，女性结直肠癌死亡率虽然也在下降，但更早的数据并没有排除小肠癌的死亡率）。在最近十年（2011~2020年），结直肠癌死亡率每年下降约2%。然而，与发病率相似，这一趋势掩盖了年轻成人死亡率的增加；2005~2020年，50岁以下人群的结直肠癌死亡率每年持续上升1.2%，50~54岁人群的结直肠癌死亡率每年上升0.6%。
女性乳腺癌死亡率在1989年达到峰值，此后由于通过乳房X光检查进行早期诊断和提高筛查意识，再加上治疗的改进，死亡率下降了43%。近年来，乳腺癌死亡率的下降速度已经放缓，从20世纪90年代和21世纪初的每年2%~3%下降到2011~2020年的每年1%，这可能反映了近年来发病率的轻微但稳定的增长和乳房X光检查技术的停滞不前。
类似地，前列腺癌死亡率的缓慢下降，从1994~2013年的每年3%~4%到2013~2020年的0.6%，可能反映了自2008年以来与PSA检测减少相关的晚期诊断率的上升。自1993年的峰值以来，前列腺癌死亡率已经下降了53%，原因是通过PSA检测的广泛筛查和治疗的进步，更早地发现了前列腺癌。
男性和女性癌症死亡的第三大原因是胰腺癌，其中男性死亡率缓慢上升，从2000年的12.1 / 10万男性上升到2020年的12.7 / 10万男性，但女性死亡率保持相对稳定，为9.3~9.6 / 10万女性。肝癌的死亡率是几十年来增长最快的，但女性的死亡率已经稳定下来，男性的死亡率开始下降（2017年至2020年下降1.3%；表7）。
2016~2020年，白血病、黑色素瘤和肾癌的死亡率每年下降约2%，尽管发病率稳定/增加，但这凸显了改善治疗的作用。相比之下，卵巢癌死亡率加速下降，2017~2020年，从每年2%下降到每年近4%（表7），可能反映了发病率的急剧下降，从2000年代的每年1.5%下降到2015~2020年的每年2.9%。子宫癌的死亡率继续增加，每年约增长1%，而与HPV感染相关的口腔癌（舌、扁桃体和口咽癌）继续上升，男性每年增加约2%，女性每年增加约1%。
结论
自1991年以来，癌症死亡率持续下降，总体下降了33%，避免了约380万例癌症死亡。这种稳定的进展得益于吸烟的减少；乳腺癌、结肠直肠癌和前列腺癌筛查接受度的提高；以及治疗方法的改进，如结肠癌和乳腺癌的辅助化疗。
最近，靶向治疗和免疫疗法的发展加快了肺癌死亡率的降低，甚至远远超过了发病率的下降幅度。此外，靶向治疗和免疫疗法也使发病率稳定/增加的癌症（白血病、黑色素瘤和肾癌）的死亡率大幅下降。治疗方面的突破尤其改善了部分难治型癌症的治疗，如非小细胞肺癌和转移性黑色素瘤。
值得关注的是乳腺癌、前列腺癌和子宫体癌发病率的上升，所有这些癌症的死亡率都有很大的种族差异，并且易于早期发现。扩大获得治疗的机会，增加投资以扩大对现有癌症控制干预措施的广泛应用，以及开展以推进治疗方案和开发成功干预措施为目标的研究以减少不平等现象，将有助于缩小差距，加快抗癌进展。
Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A; Cancer statistics, 2023; CA Cancer J Clin. 2023;1–32.DOI: 10.3322/caac.21763.
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