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李曼教授精品课程—“半月曼谈”第十九期！三阴性浸润性乳腺癌，新辅助、辅助治疗如何选？

2023年01月12日

来源：肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。12月27日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第十九期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期12月27日17:00的精品云课堂可谓菁英齐聚，邀请了天津医科大学肿瘤医院刘红教授担任特邀顾问，福建医科大学附属协和医院宋传贵教授、空军军医大学西京医院李南林教授、中国医科大学附属第一医院姚凡教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，并由大连医科大学附属第二医院李曼教授和赵姗姗博士进行病例分享和讨论，各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在接下来的“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗博士为大家分享了一例绝经前局部晚期三阴性浸润性小叶乳腺癌患者的病例。该例患者BRCA未突变，PD-L1低表达，Ki67<5%，专家们围绕新辅助、辅助治疗方案以及手术时机进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者为1例37岁未绝经女性，因“左乳肿物”入院。

辅助检查：

患者于2021年12月23日行左乳肿物、左腋窝淋巴结穿刺活检术，术后病理提示（左乳）浸润性小叶癌，（左腋下淋巴结）见转移癌，免疫组化提示雌激素受体（ER）（－），孕激素受体（PR）（－），HER2（0），Ki67（<5%）。乳腺超声提示左乳腺实性结节（BI-RADS 6级），左腋下肿大淋巴结。基因检测提示组织及血液样本均未检测到BRCA1/2基因致病突变，而PD-L1免疫组化检查提示 22C3 肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）<1%，综合阳性评分（CPS）<1。

新辅助治疗：

白蛋白结合紫杉醇＋卡铂，序贯表柔比星＋环磷酰胺＋帕博利珠单抗

疗效评价：

白蛋白结合紫杉醇＋卡铂治疗4个周期，疾病稳定（SD）（图1、2）；序贯表柔比星＋环磷酰胺＋帕博利珠单抗4个周期，疾病稳定（SD）（图3、4）。

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图1: 新辅助白蛋白结合紫杉醇＋卡铂治疗4个周期乳腺超声疗效评价

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图2: 新辅助白蛋白＋卡铂治疗4个周期乳腺核磁、CT疗效评价

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图3: 新辅助表柔比星＋环磷酰胺＋帕博利珠单抗治疗4个周期乳腺超声疗效评价

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图4: 新辅助表柔比星＋环磷酰胺＋帕博利珠单抗治疗4周期乳腺核磁、CT疗效评价

手术：

患者于2022年7月7日行左乳癌改良根治术，术后病理提示乳头下方见实性肿物，大小约3*2*2cm，新辅助化疗后，（左乳）可见腺癌，癌细胞散在分布，部分细胞胞质嗜酸性变，可见空泡出现，间质纤维化，癌细胞周围可见裂隙，Miler-Payne分级3级，未见确切脉管内癌栓，乳头下间质见癌细胞。（左侧）腋窝淋巴结见癌转移（7/19），转移淋巴结可见化疗后改变。免疫组化提示，乳腺ER（－）、PR（－）、HER2（2+）、Ki67（20%）；淋巴结ER（-）、PR（－）、HER2（－）。免疫荧光原位杂交（FISH）检测阴性，无扩增。

问题讨论

1) 年轻、gBRCA阴性、CPS<1，三阴性乳腺癌，应该如何选择新辅助治疗方案？

2) 8周期化疗后，影像未达完全缓解（CR），是否可行手术治疗？

3) 术后（non-pCR）治疗方案如何选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，宋传贵教授、李南林教授、姚凡教授分别分享了自己的观点。
宋传贵教授：对于乳腺癌患者，在进行新辅助治疗前，需要结合分子分型和患者肿瘤负荷选择治疗方案。由于该例患者属于年轻女性，小叶癌，三阴性，已经出现了腋窝淋巴结转移，因此，除了蒽环和紫杉，个人认为还可以将铂类加入新辅助治疗方案。近年来的研究显示，对于此类患者，在新辅助治疗方案中加入铂类，不仅可以提升患者病理完全缓解率（pCR），而且，对于患者的长期生存也有助益。个人认为，在新辅助治疗8个周期之后，应该进行手术治疗。由于患者本身具有特殊性，更需要在术后进行完整的标本取材，以明确患者是否存在其他可治疗的靶点。患者术后的淋巴结转移达到了7/19，表明患者术后复发转移的风险大，因此，术后除了辅助放疗之外，还会选择卡培他滨进行辅助化疗。

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宋传贵教授

李南林教授：该例患者属于浸润性小叶癌，Ki67较低，但是，已经出现了腋窝淋巴结转移，因此，选择进行新辅助治疗可谓毫无疑问。在新辅助治疗方案的选择上，个人会考虑加入PD-L1单抗，患者应该能从中获益。虽然，在新辅助化疗8个周期之后，患者尚未达到PR，但是，乳腺原发灶已经出现了数值上的退缩，腋窝淋巴结也变小，此时，患者可予手术，术后可以根据患者残余病灶的状态，制定后续的治疗方案。对于三阴性乳腺癌，辅助强化有三种策略，其一是卡培他滨6～8个周期；其二是奥拉帕利，不过患者的BRCA并未突变；其三是帕博利珠单抗。目前从数据以及患者既往治疗经过上来看，帕博利珠单抗该应该是最优选择。除此之外，帕博利珠单抗＋卡培他滨也是一个治疗选择。

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李南林教授

姚凡教授：虽然该例患者属于三阴性乳腺癌，但是却是小叶癌，小叶癌对化疗敏感性较低。患者增殖指数较低，而根据既往观察结果显示，对于化疗反应较好的，多半属于增殖较高的患者。因此，该例患者对于化疗的反应可能会欠佳。在治疗上，个人会选择蒽环联合紫杉的方案进行治疗，若患者对于化疗不敏感，再予手术。由于患者的PD-L1表达较低，免疫治疗会放在后线再予考虑。患者在化疗8个周期之后，未达pCR，证实了个人之前的观点，即患者对于化疗可能并不敏感。接下来，需要对于患者的腋窝状况进行评估，以明确能否实现R0切除。如果可以，则个人建议在此时应该完成手术，随后，根据术后病理的情况，再决定后续的治疗。虽然前期治疗取得了一定效果，但是，效果不明显，患者术后仍未达到pCR状态，因此，术后个人会建议采取卡培他滨的强化辅助治疗方案。如果患者经济条件许可的情况下，可以进行二代测序（NGS），以明确是否还有可治疗的治疗靶点。

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姚凡教授

名医点睛——刘红教授一锤定音

刘红教授：从临床分期和分子分型，患者都应该选择新辅助治疗，个人会首选紫杉联合蒽环进行治疗。若患者使用该方案疗效欠佳，再考虑在新辅助治疗阶段换用铂类。患者在新辅助治疗8个周期之后，应该进行手术治疗。这是由于患者已经完成了既定的治疗方案，且该方案亦显示了一定的疗效。新辅助影像CR并非手术指征，而是需要医生进行系列评估，明确患者能否达到R0切除、保乳等治疗目的。如果患者前期使用表柔比星＋环磷酰胺＋帕博利珠单抗显示有效，则在后续的辅助治疗阶段，依然可以选择帕博利珠单抗辅助强化治疗，反之，则应该使用卡培他滨6～8个周期的强化辅助治疗。

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