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一位60岁男性患者呼吸困难伴颈部肿胀的案例分析

2022年12月26日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

入院情况

主诉：一位60岁男性患者因新发呼吸困难，伴颈部肿胀被转诊到M.D. Anderson治疗。
现病史：患者有5天喉咙痛、颈部和双臂肿胀以及端坐呼吸病史。体力劳动后出现进行性呼吸困难1年，加重4个月，并伴有持续性干咳。近几天双上臂进行性肿胀，伴有右侧手臂和肩膀疼痛。半年内体重减轻约10Kg。
既往史：肩部和腿部手术史。无药物过敏史。
个人史：吸烟40年，每日两包烟。
家族史：母亲罹患胰腺癌。
体征：体温为35.6°C，心率78次/min，血压121/57mmHg，呼吸19次/min，氧饱和度为96%。头面部红肿，存在颈静脉怒张。听诊时心音为心动过速且偏远，右侧肺音明显减弱。手臂水肿，右臂肿胀比左臂明显，胸部红斑和胸壁静脉充血的证据。
检验：血肌钙蛋白I和淀粉酶水平正常，其余检查正常。
检查：增强CT提示，右上叶肺门有一直径9.2cm的肿块，伴右上叶支气管闭塞和右上叶塌陷。右纵隔和右肺门有多个肿大淋巴结（图1A）。头臂静脉和上腔静脉未见显影，右胸壁广泛侧支静脉与静脉阻塞和上腔静脉综合征一致（图1B和1C）。下肢深静脉超声检查：未显示深静脉血栓形成的证据。头部平扫CT提示没有出血或中风。腹部与骨盆CT显示髂骨中有少量透明区域。心电图正常。

图1. 患者增强CT

处理：给予哌拉西林-他唑巴坦和肝素对症治疗；同时给予胸腔穿刺引流术，引流500ml浑浊的黄色液体。送检胸腔积液，未发现微生物感染及恶性细胞。

置放血管支架

血管造影证实锁骨下静脉和头臂静脉或上腔静脉未见显影，手臂可见广泛侧支静脉，遂在颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉中放置多个支架。

气管镜活检

硬支气管镜检查显示弥漫性易碎的黏膜和右主支气管的动态气道狭窄。气道球囊扩张术后，未见气道狭窄消退，考虑为外源性压迫，因此没有放置支气管内支架。于气管隆突附近，对直径1.5 cm的肿块行超声支气管镜针吸活检。病理诊断为低分化肺腺癌（图2）。PD-L1表达为阴性。

图2. 针吸活检标本

姑息性放疗

该患者诊断为低分化肺腺癌，伴发上腔静脉综合征。患者出现明显的血管压迫，放疗是解决这类压迫的主要方法^[1]。上腔静脉综合征的患者对姑息性放疗的ORR为70%，且症状通常在开始治疗后 72 小时内减轻^[2]。安全性方面，姑息性放疗的副作用较少，可以在短时间内进行^[3]。该患者的临床症状显著，因此在PET-CT分期之前，就进行了放疗。
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图3. PET-CT提示右上叶肺门区域、右肾上腺结节FDG摄取增加

PET-CT检查后放疗计划调整

患者最后诊断为IV期肺腺癌并伴有肾上腺寡转移。基于一个转移部位，他的临床表现提示寡转移性疾病。考虑患者肺部病灶不可切除，且存在孤立性肾上腺转移灶，建议对右侧纵隔和右侧肺门淋巴结进行更高剂量的放疗，以实现更持久的局部控制。患者最终接受了大分割放疗疗程，剂量为50 Gy，分20次进行。推迟肾上腺病变的局部治疗，计划在给予全身治疗后重新评估。

内科治疗及随访

虽然全身治疗是转移性NSCLC患者的主要治疗方法，但同时也会对需要紧急处理的疾病部位使用放疗或手术的局部治疗。在该患者接受支架置入和上腔静脉综合征姑息性放疗后，没有需要进一步局部治疗的地方。患者活检的测序与病理结果提示，没有靶向的基因突变，同时肿瘤PD-L1表达为0 ，因此最佳全身治疗的选择为化疗联合免疫检查点抑制剂。患者完成胸部放疗后，接受了卡铂、培美曲塞和帕博利珠单抗进行治疗。
给予卡铂、培美曲塞和帕博利珠单抗后，安全性良好，仅有轻度疲劳。然而，约在8周后，患者出现了肺脓肿。随后中断抗肿瘤治疗，接受静脉抗生素治疗。在感染消退后，重新开始卡铂、培美曲塞和帕博利珠单抗治疗，但影像学随访提示进展。后续使用多西他赛进行二线化疗。多西他赛治疗过程中有明显的疲劳，调整剂量及用药时间，未能改善。在停止肿瘤治疗后，进行最佳支持治疗3个月后去世。OS为15个月。

图4. 患者治疗时间轴

案例启示

这个案例的特殊之处就在于这是一位肺癌并发上腔静脉综合征的患者。在其病理明确肺恶性肿瘤后，立即采取了姑息性放疗来处理相对紧急的上腔静脉综合征。在症状缓解后，进一步调整放疗方案，以及安排后续的内科治疗。
根据患者的临床表现，患者的临床分期倾向为不可手术的局部晚期。而对于这类患者，治疗包括以治愈为目的的放化疗，还有辅助免疫治疗。在没有远处转移的情况下，是否进行根治性放疗成为了影响放疗剂量选择和靶区分割的关键因素。因为食管心脏等临近器官，只能接受一定剂量的放疗。该患者最初开始接受三维适形放疗，可以快速治疗缓解症状。但是在三维适形放疗技术的基础上使用根治性的放疗剂量时，毒性作用会增加。如果继续包括使用三维适形放疗的计划，将导致短期和长期毒性作用的风险增加，如肺炎和食管炎。因此，在患者上腔静脉综合征症状缓解后，对患者的放疗计划进行了适当的调整。
至于内科全身治疗方案上，该患者采取的是化疗联合帕博利珠单抗治疗。针对驱动基因阴性，且肿瘤PD-L1表达为阴性的患者，NCCN指南推荐治疗方案为含铂化疗联合帕博利珠单抗^[4]。在接受内科治疗期间，患者出现肺部感染。对于免疫治疗期间抗生素使用对生存的影响，现有研究的观点存在差异。2020年发表在JTO杂志上的荟萃分析结果提示，在免疫治疗之前或期间使用抗生素会导致非小细胞肺癌患者中位OS降低6个月以上^[5]。在实体瘤中得出的结论也是类似的^[6]。但有意思的是，今年发布的另一篇关于阿替利珠单抗的荟萃分析结果提示，抗生素使用者的阿替利珠单抗疗效没有差异^[7]。因此，进一步的研究将有利于我们更加深入了解免疫治疗过程中抗生素使用的影响。

参考文献

[1] Higginson, D.S., et al., The impact of local and regional disease extent on overall survival in patients with advanced stage IIIB/IV non-small cell lung carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012. 84(3): p. e385-92.

[2] Armstrong, B.A., et al., Role of irradiation in the management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1987. 13(4): p. 531-9.

[3] Fairchild, A., et al., Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol, 2008. 26(24): p. 4001-11.

[4] Non-Small Cell Lung Cancer, Version 6.2022. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf (18 December 2022, date last accessed).

[5] Lurienne, L., et al., NSCLC Immunotherapy Efficacy and Antibiotic Use: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Thorac Oncol, 2020. 15(7): p. 1147-1159.

[6] Wilson, B.E., et al., The effect of antibiotics on clinical outcomes in immune-checkpoint blockade: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Immunol Immunother, 2020. 69(3): p. 343-354.

[7] Hopkins, A.M., et al., Efficacy of Atezolizumab in Patients With Advanced NSCLC Receiving Concomitant Antibiotic or Proton Pump Inhibitor Treatment: Pooled Analysis of Five Randomized Control Trials. J Thorac Oncol, 2022. 17(6): p. 758-767.

责任编辑：肿瘤资讯-橘杏
排版编辑：肿瘤资讯-橘杏

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