张敏璐, 彭鹏, 吴春晓, 等. 2008—2012年中国肿瘤登记地区女性乳腺癌发病和死亡分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(4):315-320.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.04.013
目的
分析全国肿瘤登记中心收集的全国各登记处上报的2008—2012年恶性肿瘤的登记资料，估计全国女性乳腺癌的发病和死亡情况。
方法
全国肿瘤登记中心共纳入135个登记处上报的数据，纳入登记处至少包括2010—2012年的数据。将入选的登记处按地区(城乡以及东、中、西部)和年龄别的发病率和死亡率分层，估计全国女性乳腺癌的发病和死亡情况。中国人口标化率(中标率)采用2000年全国人口普查的标准人口年龄构成，世界人口标化率(世标率)采用Segi′s标准人口年龄构成。
结果
2008—2012年共纳入登记处135个，覆盖登记人口629333910人年(其中城市382669450人年，农村246664460人年)。估计全国2008—2012年新发女性乳腺癌13.3万例，死亡3.2万例。女性乳腺癌的发病率为42.67/10万，世标率为28.87/10万；城市(51.85/10万)高于农村(28.29/10万)；东部地区(46.35/10万)高于西部(27.60/10万)和中部地区(36.38/10万)。年龄别发病率随年龄的增长而升高，55～59岁组达到高峰(96.36/10万)，60岁后开始下降。2003—2012年女性乳腺癌的中标发病率增长明显，2012年比2003年增长了30.56%；农村地区增长幅度(72.32%)高于城市地区(23.48%)。女性乳腺癌的死亡率为10.36/10万，世标率为6.61/10万。城市女性乳腺癌的死亡率(11.64/10万)高于农村(8.36/10万)；东部地区(10.81/10万)高于西部(9.90/10万)和中部地区(7.38/10万)。年龄别死亡率随年龄的增长而升高，85岁以上年龄组最高(61.25/10万)。2003—2012年间中标死亡率变化不大，2012年比2003年增长了6.23%；增长以农村为主(54.94%)，城市地区2012年比2003年下降了2.32%。
结论
尽管从世界范围看，中国女性乳腺癌的发病和死亡水平很低，但女性乳腺癌已经成为我国女性恶性肿瘤发病第1位、死亡第6位的恶性肿瘤。全国乳腺癌城乡负担差异明显，今后应根据各地区情况制订相应有效的肿瘤防控策略。
【关键词】乳腺肿瘤；发病率；死亡率；中国；肿瘤登记
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，在过去的20年中，大多数国家乳腺癌的发病率持续增长。据世界癌症研究中心GLOBOCAN 2012统计数据，全球女性新诊断乳腺癌病例估计达168万例，死亡52万例；中国女性乳腺癌的发病率和死亡率为22.1/10万和5.4/10万，居女性恶性肿瘤发病第1位、死亡第6位。从世界范围看，中国女性乳腺癌的发病和死亡水平虽然很低，但自20世纪90年代以后，随着社会经济发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，我国乳腺癌发病和死亡的水平迅速上升，相对发病率较低的中小城市和农村地区增长速度则更快。根据全国肿瘤登记中心2008—2012年恶性肿瘤的发病和死亡数据，现将女性乳腺癌的流行状况报告如下。
1．资料来源与质控：
全国肿瘤登记中心2008—2012年共纳入登记处135个，其中城市56个，农村79个，覆盖人口合计629333910人年(男性318623600人年，女性310710310人年)；城市地区覆盖人口382669450人年，农村地区246664460人年。纳入登记处至少包括2010—2012年3年的连续数据。根据《中国肿瘤登记工作指导手册》以及国际癌症研究中心/国际癌症登记协会对登记质量的有关要求，对上报数据进行审核与评价。
2．统计学方法：
对符合肿瘤登记质量控制标准的2008—2012年登记资料汇总。按地级以上城市为城市地区，县(县级市)为农村地区进行划分，全国人口数据来源于各登记处报告的户籍人口数。结合人口数据和登记处数据，估计全国2008—2012年全国恶性肿瘤的发病和死亡情况。中国人口标化率采用2000年全国普查的标准人口年龄构成(简称中标率)，世界人口标化率采用Segi′s世界标准人口年龄构成(简称世标率)。
一、登记地区女性乳腺癌的发病情况
1．发病率：
2008—2012年全国肿瘤登记地区女性乳腺癌的发病率为42.67/10万，中标率为30.83/10万，世标率为28.87/10万，在女性恶性肿瘤新发病例构成位居第1位，占女性全部恶性肿瘤发病的16.96%。城市地区女性乳腺癌发病率为51.85/10万，高于农村地区(28.29/10万)，调整年龄构成后，城乡间发病率差距有所缩小，但仍是城市高于农村。东部地区女性乳腺癌发病率为46.35/10万，高于西部地区(27.60/10万)和中部地区(36.38/10万)，调整年龄构成后，不同地区之间发病率差距有所缩小，但东部地区仍然略高于西部和中部地区。2008—2012年东、中、西部地区女性乳腺癌新发病例分别占女性恶性肿瘤新发病例的17.41%、16.26%和13.84%(表1)。
2．年龄别发病率：
2008—2012年中国女性乳腺癌年龄别发病率随年龄的增长而升高，在55～59岁年龄组达到高峰(96.36/10万)，在60岁后开始下降，在>85岁年龄组降至49.66/10万。除了15～19岁、20～25岁年龄组，其余年龄组中城市地区女性乳腺癌的发病率均高于农村(图1)。
各地区女性乳腺癌年龄别发病率均随年龄的增长而升高，其中东部地区和中部地区中，55～59岁年龄组达到高峰，发病率分别为100.31/10万和93.27/10万；≥85岁年龄组分别下降为53.41/10万和33.80/10万。西部地区中，50～54岁年龄组达到高峰，发病率为65.70/10万；≥85岁年龄组下降为37.45/10万。除20～24岁年龄组外，东部地区各年龄组发病率均高于中部地区和西部地区。除≥85岁年龄组外，中部地区女性乳腺癌的年龄别发病率均高于西部地区(图2)。
3．2003—2012年发病率变化：
2003—2012年中国女性乳腺癌中国标准人口调整发病率明显增长，2012年比2003年增长了30.56%；城市地区发病率增长了23.48%；农村地区2003—2012年10年间增长幅度高于城市地区，达到72.32%，上升幅度明显(表2)。
二、登记地区女性乳腺癌死亡情况
1．死亡率：
2008—2012年全国肿瘤登记地区女性乳腺癌死亡率为10.36/10万，占女性恶性肿瘤死亡数的7.70%，在女性恶性肿瘤死亡原因中位居第6位。城市地区居民女性乳腺癌死亡率为11.64/10万，高于农村地区(8.36/10万)。东部地区女性乳腺癌死亡率为10.81/10万，高于中部地区(9.90/10万)和西部地区(7.83/10万)。2008—2012年东部地区女性乳腺癌死亡数占全部女性恶性肿瘤死亡数的7.64%，而中部地区女性乳腺癌死亡构成比为8.13%，西部地区为7.14%(表3)。
2．年龄别死亡率：
2008—2012年中国女性乳腺癌年龄别死亡率随年龄的增长而上升，>85岁年龄组达最高(61.25/10万)。城市女性乳腺癌死亡率是农村地区的1.39倍，城市地区>45岁年龄组女性乳腺癌的死亡率高于农村。城市和农村女性乳腺癌年龄别死亡率均在>85岁年龄组达到高峰，死亡率分别为78.20/10万和28.36/10万(图3)。
从整体趋势来看，各地区女性乳腺癌年龄别死亡率均随年龄增长而上升，东部、中部和西部地区均在>85岁年龄组达到最高，死亡率分别为67.81/10万、35.43/10万和33.37/10万。各地区在<35岁各年龄组死亡率差别不大，中部地区35～69岁年龄组及以上各年龄组死亡率均高于东部地区和西部地区，东部地区>70岁年龄组死亡率均高于中部地区和西部地区(图4)。
3．2003—2012年死亡率变化：
2003—2012年中国女性乳腺癌死亡率变化不大，2012年比2003年增长了6.23%；城市地区2012年比2003年下降了2.32%；农村地区10年间增长54.94%，上升幅度明显(表4)。
乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤，并呈上升趋势，对人类健康造成严重危害。尽管从世界范围看，我国女性乳腺癌的发病和死亡水平很低，但随着社会经济的发展，我国居民生活习惯和饮食结构的改变，以及人口年龄结构的老龄化，我国女性乳腺癌的发病率和死亡率持续上升。
我国女性乳腺癌发病率和死亡率随年龄的增长而上升，发病高峰在50～59岁年龄组，死亡高峰在>85岁年龄组；城市女性乳腺癌的发病率和死亡率均高于农村，但农村地区的增长速度更快。我国女性乳腺癌中国人口标化发病率从2003年的28.37/10万上升至2012年的37.04/10万，死亡率由6.58/10万上升至6.99/10万，发病上升趋势明显，死亡率变化不大，与西方发达国家发病上升趋缓、死亡率下降的形势不同。与城市地区死亡率近10年略有下降不同，农村地区乳腺癌死亡率上升幅度明显。随着社会经济发展，女性生活方式发生显著改变，乳腺癌相关危险因素普遍存在，预计未来较长一段时期我国乳腺癌的发病率还将持续上升，尤其在农村地区，同时农村地区普遍存在诊断和筛查机会缺乏，农村乳腺癌死亡率将呈现持续上升。
乳腺癌是遗传因素、生活方式和环境暴露等多种因素协同作用的结果，由致癌物作用结合细胞遗传因素导致细胞遗传基因突变，逐渐发展为恶性肿瘤。美国国家癌症中心公布的数据显示，乳腺癌发病的危险因素包括家族史、遗传易感基因、乳腺密度、内源性雌激素、激素替代疗法、电离辐射、肥胖和饮酒。流行病学研究显示，如果有1例一级亲属患乳腺癌，那么本人患乳腺癌的风险为一般人的2倍；如果有2位一级亲属患乳腺癌，本人患乳腺癌的风险增至3倍。BRCA1突变基因的携带者，其一生累积乳腺癌风险是55%～65%；BRCA2突变基因的携带者，其一生累积乳腺癌风险是45%～47%。乳腺更致密的女性发生乳腺癌风险增加，且更容易干扰乳腺癌的检出。一项荟萃分析结果显示，与乳腺密度<5%的女性比较，密度为5%～24%、25%～49%、50%～74%和≥75%女性的发病危险度分别为1.79、2.11、2.92和4.64。有研究显示，与卵巢功能相关的诸多生理因素，包括月经周期和生育史，可解释人群中50%的乳腺癌发病病因。乳腺癌危险度随着卵巢活动周期数量的累积而增高，未生育、晚生育、未哺乳、初潮年龄早和绝经年龄晚会增加雌激素的暴露时间，从而增加乳腺癌的发病风险；早期首次全产程生育则可降低乳腺癌的危险度。我国女性乳腺癌发病水平的上升也与上述因素的暴露增多密切相关。激素替代疗法和避孕药等原因导致的外源性高水平雌激素暴露也会增加乳腺癌的发病风险。肥胖会影响激素水平，在绝经后人群中，肥胖人群的乳腺癌发病风险增高。有研究显示，饮酒增高乳腺癌风险的机制是影响激素水平或代谢，中低程度的酒精摄入也会增加乳腺癌的发病危险，每天饮用仅5～10 g酒精，乳腺癌发病危险增加15%；每增加10 g酒精的摄入量，乳腺癌发病危险增加10%。过多食用油炸和熟透的红肉(猪肉，牛肉等)与乳腺癌的危险增高有关，且这一关联受到体质指数的效应修饰作用，并在体质指数较高的人群中更显著。此外，西方饮食习惯(以虾、鸡肉、牛肉、猪肉和甜食为主)与绝经后女性乳腺癌的危险增高有关，特别是雌激素受体阳性者。而在脂肪摄入方面，尚无证据表明脂肪摄入与乳腺癌发病之间存在关联。1996年，一项荟萃分析显示，无证据显示食用脂肪总摄入与乳腺癌危险度之间有联系。在绝经后妇女中开展的一项随机对照饮食干预研究结果显示，在>8.1年的随访过程中，干预组总脂肪摄入量降低约10%，侵袭性乳腺癌的发病率更低一些，但差异无统计学意义(P>0.05)。
乳腺癌死亡率的变化受发病率和生存率变化的双重影响，我国部分城市乳腺癌死亡率的上升趋缓，甚至略有下降，但农村地区乳腺癌的死亡率显著上升。有研究显示，一些发达国家的乳腺癌死亡率从20世纪90年代初出现下降趋势，北美和西欧的代表性国家，如美国和英国的乳腺癌死亡率在1990年之前持续上升，并在该年达到巅峰，之后呈现逐渐下降趋势；瑞士、荷兰、德国、丹麦、挪威和爱尔兰等国在随后的5年内均出现了同样的转折，北欧地区女性乳腺癌死亡率下降了25%～30%。西方发达国家的研究显示，乳腺癌的人群筛查和治疗水平的提高是乳腺癌死亡率下降的重要原因。钼靶X线摄影是目前诊断乳腺癌疾病，尤其是早期发现乳腺癌最重要、最有效的方法，也是许多欧美发达国家公认的乳腺癌筛查首选手段。在不同国家中开展的基于乳腺钼靶筛查的随机对照试验的荟萃分析显示，钼靶筛查使女性乳腺癌死亡率下降了24%～48%。2015年版美国癌症协会公布的乳腺癌筛查指南中，推荐45～54岁女性每年行钼靶检查，≥55岁女性每2年进行1次钼靶检查，直至预期寿命不足10年。2016年美国预防服务工作小组推荐，50～74岁女性每2年行1次钼靶检查；<50岁的女性何时开始钼靶筛查取决于个体本身，如果个体从钼靶筛查中获益大于其带来的损伤，那么可以在40～49岁期间每2年行1次钼靶筛查。由于亚洲女性乳腺质地更为致密，发病高峰也较年轻，美国的筛查方案并不完全适用于中国。目前，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)推荐，40～49岁女性每年行1次乳腺X线检查，50～69岁女性每1～2年开展1次X线检查，>70岁女性每2年行1次X线检查。
随着我国人口进一步老龄化、生活方式和环境因素的改变，我国乳腺癌防控策略的重点应放在危险因素控制、推广乳腺癌筛查和提高乳腺癌治疗的整体水平上，以期遏制乳腺癌发病和死亡率的上升势头；随着各地区生存率的提高，我国乳腺癌现患病例数也会进一步增加，患者的医疗卫生服务需求增长应引起重视。
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