指南推荐，所有晚期非小细胞肺癌（NSCLC）都要检测可供靶向治疗的基因改变，如EGFR、ALK、BRAF等。1.5-4%NSCLC携带BRAF突变，EMA和FDA已批准BRAFV600E突变NSCLC使用BRAF抑制剂达拉非尼联合MEK抑制剂曲美替尼治疗。下文介绍了NSCLC的BRAF突变检测和靶向治疗发展，着重介绍了达拉非尼联合曲美替尼治疗BRAF突变NSCLC的相关研究及结果。
NSCLC的BRAF突变检测
有效检测对BRAF突变NSCLC的治疗非常重要。目前BRAF突变多采用DNA测序，如PCR或NGS，组织样本中二种检测方法的敏感性和特异性相似，但NGS的优势在于可同时识别多种致癌改变。
BRAF突变还可采用特异性抗体VE1通过IHC检测。Seto等分析了117个BRAF突变肿瘤，只有BRAFV600E IHC检测为阳性，BRAF非V600肿瘤无阳性反应。另一项真实世界研究报道，NGS检测到的21个BRAFV600E突变，IHC检测100%阳性，IHC检测阳性的BRAFV600E病例，PCR检测阳性率83%。总体而言，IHC检测BRAFV600E的灵敏度和特异性均较高，但无法识别非V600E突变。
液体活检是非侵入性诊断方法，优势是样本容易获取，可反复检测。Guibert等证明，通过ddPCR可在cfDNA中检测到BRAFV600E突变，敏感性超过了CTC DNA提取物。更大患者队列证实，NGS检测cfDNA可发现BRAF非V600E突变。未来需要明确的是，在无组织样本时，cfDNA是否可作为识别BRAF突变的替代物。有报告显示，通过PCR检测匹配的血浆与FFPE样本，BRAF突变符合率88%，另有研究显示符合率53.9%。最近一项研究中，72%BRAF阳性NSCLC可在cfDNA中检测到BRAF突变，重要的是基线cfDNA中存在BRAFV600E和非V600E突变时，患者生存时间较短，若靶向治疗期间cfDNA消失则影像学明显缓解、生存更长。其他研究也证实，cfDNA阳性患者预后较差，并可预测靶向治疗反应。
BRAFV600E非小细胞肺癌BRAF抑制剂单药治疗
确立了BRAF突变以及MAPK通路在肿瘤中的作用后，高效、选择性的、ATP竞争性的BRAF抑制剂得以研发上市，如维莫非尼或达拉非尼，通过与BRAF活性构象的ATP口袋结合（特别是BRAFV600E）发挥治疗作用。
1. 维莫非尼
维莫非尼可有效治疗BRAFV600E突变NSCLC的结果最初来自病例报告，而首个前瞻性证据来自II期VE-BASKET篮子研究，接受过治疗的BRAFV600非黑色素瘤肿瘤患者接受维莫非尼960mg 2/日治疗，NSCLC队列的19例患者中有8例（42%）客观缓解，14例肿瘤缩小，中位PFS为7.3个月，12个月PFS率23%，中位OS尚未达到，12个月OS率66%。NSCLC扩大队列的结果显示，8例初治NSCLC患者中有3例客观缓解，5例疾病稳定；54例接受过治疗的NSCLC患者中，20例客观缓解，21例疾病稳定；初治患者和接受过治疗患者的中位PFS分别为6.5和12.9个月，初治患者结果好于接受过治疗的患者。
回顾性多中心EURAF队列研究中，晚期BRAF突变NSCLC（83%V600E）维莫非尼、达拉非尼或索拉非尼治疗，25例BRAFV600E维莫非尼治疗患者中，13例（54%）治疗有缓解，疾病控制率（DCR）96%；6例非V600E维莫非尼治疗患者中，1例（G596V）部分缓解，其他（G466V、G469A、G469L、V600K和K601E突变）无治疗反应；非V600E患者维莫非尼一线治疗的预后较差，OS只有11.8个月，而V600E患者的OS为25.3个月；不考虑治疗，这项研究总的缓解率（ORR）53%，DCR为85%，中位PFS和OS分别为5.0和10.8个月。
法国AcS’e计划进一步证实了维莫非尼的治疗活性，118例BRAF突变NSCLC患者中有115例维莫非尼治疗，其中100例V600突变，15例非V600突变。96例BRAFV600E患者中，43例有客观缓解（ORR 44.9%），BRAFV600队列的中位PFS为5.2个月，中位OS为10个月。
另有回顾性研究表明，维莫非尼对BRAFV600E阳性肺癌脑转移亦有治疗活性，甚至少数病例报告显示对脑膜转移癌也有治疗作用，需要前瞻性研究验证这些结果。
总体而言，维莫非尼治疗NSCLC的安全性与治疗黑色素瘤的安全性相似，痤疮样皮炎（35-65%）、疲劳（30-60%）、厌食（30-45%）、关节痛（30%）和恶心腹泻（35-40%）最常见。3级治疗相关AEs主要是乏力、皮肤表皮样癌、皮炎和GGT升高。不同研究中，因AEs导致维莫非尼停药率10-23%，治疗中断率40%，61%患者需要减量。
2.达拉非尼
回顾性多中心EURAF队列研究中有9例BRAF突变NSCLC患者接受了达拉非尼治疗，虽然缺少这些患者的具体治疗结果，但总体结果表明，达拉非尼的治疗活性与维莫非尼相似，其中4例患者是在维莫非尼治疗进展后接受的达拉非尼治疗，１例有客观缓解。
多队列II期BRF113928研究评估了达拉非尼的单药治疗活性，队列A共84例BRAFV600E突变NSCLC，78例接受过治疗患者达拉非尼单药治疗的ORR为33%，DCR为58%，其中接受过多种治疗患者的ORR（29%）和DCR（50%）差于仅接受过1种治疗患者的ORR（38%）和DCR（65%）。随访10.7个月，接受过治疗患者的中位DoR为9.6个月，中位PFS为5.5个月，中位OS为12.7个月。6例达拉非尼一线治疗的初治患者中，4例客观缓解（ORR 67%），2例无缓解患者的PFS预估值亦不可忽视（4.0和8.1个月）。
所有患者均发生≥1种AEs，最常见的是发热（36%）、乏力（30%）和角化过度（30%），10例皮肤鳞状细胞癌，4例基底细胞癌（均为3级）。6%患者因AEs需停用达拉非尼，43%治疗中断，18%药物减量。导致治疗中断的最常见AEs是发热，导致减量的AEs包括掌跖红肿感觉障碍和发热。发热常见且反复出现，无可预测指标，与疗效无关，激素二级预防是唯一有效策略，必要时还可减少达拉非尼剂量。总体而言，达拉非尼严重AEs发生率较低，安全性可控。
BRAFV600E非小细胞肺癌达拉非尼联合曲美替尼治疗
尽管BRAF抑制剂对BRAF突变NSCLC显示出治疗活性，但多数患者会发生耐药，主要源于MAPK通路再激活。体外研究表明，BRAF和MEK抑制剂联合可阻断ERK信号，克服或延迟获得性耐药。
１.达拉非尼+曲美替尼联合治疗的疗效
多队列II期BRF113928研究中，队列B有57例接受过治疗的BRAFV600E突变NSCLC患者，其中38例（67%）接受过1种治疗，19例（33%）接受过2-3种治疗，达拉非尼150mg 2次/日+曲美替尼2mg 1次/日治疗，更新的5年生存结果显示，ORR为68.4%，DCR为80.7%，中位PFS和DoR分别为10.2和9.8个月，预估中位OS为18.2个月，4年时仍有26%接受过治疗的患者生存，5年时19%。队列C有36例初治BRAFV600E突变NSCLC患者，达拉非尼+曲美替尼一线治疗结果与队列B结果相似，ORR为63.9%，DCR为75%，DoR为10.2个月，中位PFS和OS为10.8和17.3个月，4年时仍有34%初治患者生存，5年时22%。
上述结果表明，无论患者既往是否接受过治疗，达拉非尼+曲美替尼联合治疗均有效。尽管无研究直接比较达拉非尼单药治疗与达拉非尼+曲美替尼联合治疗，但队列A与队列B和C的结果显示，达拉非尼+曲美替尼较达拉非尼单药有更高的ORR和更长的PFS和OS。而且相较于细胞毒化疗，达拉非尼+曲美替尼有更高的缓解率、更长的PFS以及更好的耐受性。FDA和EMA根据BRF113928研究结果批准达拉非尼+曲美替尼联合治疗BRAFV600E突变晚期NSCLC患者。未来需进一步评估达拉非尼+曲美替尼对脑转移的治疗作用，因为BRAF突变NSCLC脑转移并不少见。事实上，BRAF/MEK抑制剂在黑色素瘤脑转移中的作用已有证实，初治患者的颅内缓解率58%，DoR为6.5个月，BRAF/MEK抑制剂对NSCLC脑转移可能具有类似作用，正如BRF113928研究的三个队列中有4例脑转移患者，单药或联合治疗对颅内疾病均有控制作用。
2.达拉非尼+曲美替尼联合治疗的不良反应
BRAF/MEK双重抑制治疗较BRAF抑制剂单药治疗并未增加毒性，接受过治疗和初治患者双重抑制治疗导致永久停药的AEs发生率分别为22%和12%，中断治疗的AEs分别为75%和61%，导致药物减量的AEs分别为39%和35%。联合治疗最常见的治疗相关AEs为发热、恶心呕吐、皮肤干燥、疲劳、外周水肿、腹泻、厌食和咳嗽。常见的3-4级AEs有发热、ALT增高、高血压、呕吐、中性粒细胞减少、低钠血症和贫血。
BRAF抑制剂单药治疗时，BRAF野生细胞发生反常MAPK途径激活，导致增殖性皮肤疾病，而MEK抑制剂的加入可以减少反常激活。达拉非尼+曲美替尼联合治疗难治性转移性BRAF突变NSCLC时，分别有11%、4%和4%患者出现角化过度、皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌，维莫非尼单药治疗时角化过度34%，黑色素细胞痣24%，脂溢性角化病24%，皮肤乳头状瘤23%，毛囊角化症21%，鳞状细胞癌35%，达拉非尼单药治疗时角化过度30%，皮肤乳头瘤26%，基底细胞癌5%，鳞状细胞癌12%。
BRAFV600非E突变非小细胞肺癌的靶向治疗
对V600非E突变知之甚少。达拉非尼+曲美替尼治疗黑色素瘤的关键研究中纳入了10%V600K突变患者，中位PFS为11.4个月，中位OS尚未达到，根据V600突变类型计算的生存HR未显示组间差异，总人群和BRAFV600K亚组的缓解率相似。
一项国际多中心回顾性研究评估了BRAF/MEK双重抑制治疗BRAF罕见突变晚期黑色素瘤的作用，其中包括58例V600非E突变患者（44例V600R、5例V600D、2例V600M、4例V600K以及V600G、V600L和V600S各1例），结果V600患者的结果优于非V600患者（n=38）：ORR分别为45%和18%，中位PFS分别为6.0和2.6个月，中位OS分别为12.3和7.8个月。
法国AcS´e计划是唯一的肺癌领域相关研究，只有4例V600非E突变患者维莫非尼单药治疗，中位PFS为3.8个月（V600D）、5.9个月（V600M）、2.1和6.8个月（2例V600K），与维莫非尼治疗BRAFV600E突变的活性相当。BLaDE是正在进行的回顾性多中心研究，旨在描述真实世界达拉非尼+曲美替尼治疗V600非E突变NSCLC患者的作用。
BRAF非V600突变非小细胞肺癌的靶向治疗
II类和III类BRAF突变虽然结构上也形成RAF二聚体，但预期对BRAF抑制剂无治疗反应。EURAF研究中6例非V600E突变患者中，只有1例G596V患者维莫非尼治疗有反应；法国AcS´e计划中非V600亚组患者维莫非尼治疗无反应（G469A、G466V、N581S、K601E、K601N、G466A、G469V和G596R突变），中位PFS为1.8个月，中位OS为5.2个月。
但有个别病例报告了BRAF抑制剂对非V600 BRAF突变有较弱活性。索拉非尼治疗2例G469V和G469R突变患者，获得显著的疾病缓解。Sen等报告了1例Y472C突变NSCLC患者达沙替尼治疗获长期疾病缓解。另有1例G469R突变肺大细胞神经内分泌癌患者达拉非尼治疗获持续缓解。此外1例同时具有G469A、W604C和L597R BRAF突变的NSCLC患者一线BRAF/MEK抑制剂联合治疗获得持续缓解。
II类BRAF突变似乎更依赖MAPK信号通路，因此MEK或ERK抑制剂阻断MAPK通路下游信号可能具有治疗作用。对于III类BRAF突变，导致MAPK途径激活的共突变才可能是更好的治疗靶点。
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