陈东宇, 杨晓雨, 樊文龙, 等. 1990—2019年亚洲主要国家胰腺癌疾病负担和归因风险因素及相关预测分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(9):955-961.
DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20211027-00790
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目的
分析亚洲主要国家胰腺癌的疾病负担，预测中国胰腺癌流行趋势，为胰腺癌防控提供参考依据。
方法
收集全球疾病负担研究(GBD)2019版数据库中全球及亚洲主要国家的胰腺癌疾病负担数据，对年份、性别、社会人口指数对发病、死亡、伤残调整寿命年(DALY)的绝对数或标化率的分布情况进行描述，采用估计年百分比变化(EAPC)描述标化率的趋势。比较2019年不同年龄、性别和地区胰腺癌风险因素的死亡归因占比。运用R语言建立ARIMA模型预测2020—2029年中国胰腺癌标化发病率和死亡率。
结果
1990—2019年，中国胰腺癌的标化发病率从3.17/10万增加到5.78/10万，标化死亡率从3.34/10万增加到5.99/10万，增幅超过亚洲高收入国家；全球胰腺癌标化发病率、死亡率和DALY率均呈逐年上升趋势。在亚洲主要国家中，中国疾病负担增速最高(标化发病率EAPC＝2.32%，95% CI：2.10%~2.48%；标化死亡率EAPC＝2.25%，95% CI：2.03%~2.42%)。ARIMA模型预测结果显示，中国胰腺癌发病率和死亡率在2020—2029年继续呈上升趋势，发病率预计增长15.92%，死亡率预计增长15.86%。
结论
中国胰腺癌的标化发病率和死亡率逐年增加，疾病负担呈上升趋势。随着人口老龄化，胰腺癌疾病负担还将进一步增长，应采取积极防控措施。
【关键词】胰腺肿瘤；死亡率；发病率；归因风险；疾病负担；预测
胰腺癌是预后非常差的恶性肿瘤之一，其5年净生存率通常<15%。2020年，全球估计有49.6万胰腺癌新发病例和46.6万死亡病例。与许多恶性肿瘤不同，胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，预计到2030年，胰腺癌将成为居美国恶性肿瘤死因第2位的恶性肿瘤，仅次于肺癌。胰腺癌在中国所有恶性肿瘤中位居发病率第10位，死亡率第7位，随着老龄化和人均预期寿命的提高，疾病负担可能会进一步增加。自1990年以来，中国经济快速增长，生活方式转变，疾病谱发生重大变化，有研究显示，与低收入和中等收入国家相比，高收入国家胰腺癌的发病率和死亡率更高。本研究对比分析了1990—2019年中国及其他亚洲主要国家的胰腺癌疾病负担和归因风险因素，并预测中国胰腺癌2020—2029年流行趋势，为促进胰腺癌防治和早期诊断提供参考。
1．数据来源：
本研究收集全球疾病负担研究(global burden of disease, GBD)2019版数据库中全球、日本、韩国、新加坡和中国的胰腺癌数据，包括1990—2019年发病、死亡、伤残调整寿命年(disability－adjusted life year, DALY)的绝对数、标化率及95%不确定区间(uncertainty interval, UI)、社会人口指数(socio-demographic index, SDI)以及GBD比较风险评估框架提供的3个风险因素(吸烟、高空腹血糖和高体质指数)的死亡归因占比。胰腺癌定义为《国际疾病分类》第10版中编码为C25的疾病。GBD 2019采用Segi′s世界标准人口计算标化率。SDI是GBD构建的评价国家社会经济发展水平的复合指标，范围从0(最差)到1(最好)。GBD对高空腹血糖的定义为空腹血糖≥6.1 mmol/L，对高体质指数的定义为体质指数≥25 kg/m2。
2．统计学方法：
按年份、性别、SDI对发病、死亡、DALY的绝对数或标化率的分布情况进行描述。采用估计年百分比变化(estimated annual percentage change, EAPC)及其95% CI描述标化率的趋势。比较2019年不同年龄、性别和地区的胰腺癌风险因素的死亡归因占比。采用R 4.1.0的forecast包(版本8.1.5)和tseries包(版本0.10.48)建立ARIMA模型，通过平稳性检验、模型的识别与定阶、模型诊断等步骤来获得最佳的ARIMA模型，对2020—2029年胰腺癌的标化发病率和死亡率及其95% CI进行预测。检验水准α＝0.05。
1．胰腺癌发病情况：
全球范围内，与1990年比较，2019年胰腺癌发病例数从19.73万上升至53.03万，相对增长1.69倍；标化发病率从5.22/10万上升至6.57/10万，相对增长25.9%。与1990年比较，中国2019年胰腺癌发病例数从2.68万增加至11.50万，相对增长3.29倍，标化发病率从3.17/10万增加至5.78/10万，相对增长82.3%(表1)。1990—2019年，日本胰腺癌标化发病率始终处于较高水平，中国则低于其他亚洲主要国家和全球平均水平(图1)。
2．胰腺癌死亡情况：
全球范围内，与1990年比较，2019年胰腺癌死亡例数从19.81万增加至53.11万，相对增长1.68倍；标化死亡率从5.34/10万增加至6.62/10万，相对增长24.0%。与1990年比较，中国2019年胰腺癌死亡例数从2.71万增加至11.74万，相对增长3.33倍，标化死亡率从3.34/10万增加至5.99/10万，相对增长79.3%(表1)。自2018年起，中国胰腺癌标化死亡率已超过新加坡而逐渐接近全球平均水平(图1)。
3．胰腺癌DALY情况：
全球范围内，2019年胰腺癌DALY为1154.90万人年，是1990年DALY的2.5倍。1990—2019年，中国标化DALY率不断上升(图1)。
1990—2019年，全球胰腺癌标化发病率、死亡率和DALY率均呈逐年上升趋势。在亚洲主要国家中，中国疾病负担增速最高，而韩国是唯一一个标化死亡率和DALY率整体有所下降的国家(图1，表2)。
4．胰腺癌死亡归因分析：
2019年，在亚洲主要国家中，对于吸烟导致的胰腺癌死亡占比，中国男性占比(31.7%)和韩国男性占比(30.3%)均高于全球男性平均水平(25.9%)，且归因于吸烟的死亡占比远高于另外2种风险因素；日本女性归因于吸烟的胰腺癌死亡占(14.8%)比略低于全球女性平均水平(16.1%)，但也是3种风险因素中占比最高的。对高空腹血糖导致的胰腺癌死亡，新加坡占比最高(男性10.7%，女性8.3%)，中国占比较低(男性7.1%，女性6.8%)。而高体质指数的胰腺癌死亡归因占比在这4个亚洲国家中无论男女均低于全球平均水平(图2)。对中国各年龄组进一步分析，55岁以上的男性因吸烟导致的胰腺癌死亡占比超过30%，70~90岁老人因高空腹血糖导致的死亡占比更高，而对于高体质指数导致的胰腺癌死亡归因占比，男性在35~50岁较高，女性在50~65岁较高，但各年龄段分布比较一致(图3)。
5．不同SDI水平下胰腺癌发病与死亡情况：
SDI与期望标化率呈正相关，社会经济发展水平越高，疾病负担越重。全球及亚洲主要国家的SDI值在30年间均有所增加，中国从0.43增长至0.69，增长幅度最大，2019年已超过全球平均水平(0.65)。而作为亚洲高收入国家的日本、韩国和新加坡2019年SDI值已达0.86~0.88。1990—2019年，日本的标化发病率和死亡率始终高于期望水平，新加坡始终低于期望水平，韩国自2005年左右起从高疾病负担回落至期望水平，而中国基本与期望水平一致(图4)。
6．预测2020—2029年中国胰腺癌的发病和死亡情况：
对1990—2019年标化发病率绘制时序图，整体呈上升趋势，初步判断序列为非平稳，单位根检验P＝0.27，不满足平稳性要求。对数据进行三阶差分，单位根检验P＝0.01，满足平稳性要求。利用命令auto.arima自动匹配最合适的模型ARIMA(2，1，0)，Ljung-Box白噪声检验P＝0.99，模型残差平稳。死亡率时序图整体呈上升趋势，单位根检验P＝0.31，对数据进行三阶差分，单位根检验P＝0.01，满足平稳性要求。得到的模型ARIMA(2，1，0)经Ljung-Box检验，P＝0.99，模型残差平稳。运用ARIMA(2，1，0)模型对2020—2029年胰腺癌的标化发病率和死亡率进行预测，结果显示2020—2029年中国胰腺癌的标化发病率和标化死亡率仍保持上升趋势，预计标化发病率增长至6.70/10万(95% CI：5.98/10万~7.42/10万)，相对增长15.92%；标化死亡率预计增长至6.94/10万(95% CI：6.20/10万~7.68/10万)，相对增长15.86%(表3)。
与其他恶性肿瘤相比，虽然胰腺癌的发病率不是很高，但随着全球人口持续老龄化，从绝对数量上看，胰腺癌现在依旧是较发达国家的主要疾病负担。在亚洲地区，中国与其他SDI较高国家的发病率和死亡率不同，这种区域间的差异可能与生活方式、环境风险因素以及高收入国家更高的整体诊断水平有关。1990年以来，随着SDI的增加，全球胰腺癌的标化发病率和死亡率均呈上升趋势。值得注意的是，中国胰腺癌的发病率和死亡率增速明显高于全球以及亚洲高收入国家，这表明胰腺癌对中国造成的疾病负担正在不断加大。近年来，随着胰腺癌治疗方式的丰富与改进，我国胰腺癌的诊断和治疗能力取得长足进步。但由于提高了早年间胰腺癌诊疗水平的不足，加上免疫和靶向药物等新的治疗手段并未能显著改善胰腺癌预后，这或许是当今我国胰腺癌发病率和死亡率持续升高的原因之一。
研究表明，只有<10%的胰腺癌是由遗传因素引起的。中国男性和女性胰腺癌发病率和死亡率差异很大，生殖因素与女性胰腺癌无关，不良的生活方式和环境暴露因素可能是导致胰腺癌发生的主要风险因素。胰腺癌与一些公认的可改变的风险因素有关，如肥胖、吸烟以及糖尿病等。吸烟是与生活方式有关的最重要的风险因素，约占所有胰腺肿瘤归因风险的25%。与非吸烟者相比，吸烟者的发病风险增加1倍。中国男性由吸烟导致的胰腺癌死亡归因占比高达31.7%，高于全球男性的平均水平。高体质指数和高空腹血糖这两个已知的胰腺癌风险因素反映出肥胖和糖尿病患病率的增加可能与胰腺癌的疾病负担上升有关。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国约有50.7%的成年人和29.4%的儿童青少年超重或肥胖。高空腹血糖导致的慢性非传染病负担也在提高。人均预期寿命的增加、人口老龄化、超重和肥胖以及不适当的饮食和运动习惯等因素还将导致中国胰腺癌发病率不断上升，给国家医疗系统造成沉重负担。
根据ARIMA最佳模型(2，1，0)对中国胰腺癌发病率和死亡率变化趋势的预测，2020—2029年中国胰腺癌发病率和死亡率预计将进一步增长。随着全球人口增长和老龄化进程加速，烟草使用者的绝对人数以及糖尿病患者的数量仍在增加，加上全球肥胖率正以惊人的速度增长，各种确定的或潜在的胰腺癌风险因素将导致死亡数不断增加。已确定的与胰腺癌相关的主要风险因素(吸烟、糖尿病和肥胖)是可以通过生活方式干预来改善的。高风险人群，尤其是有胰腺癌家族史的人群，应更加注意形成良好的生活习惯，提高对可改变风险因素的认识，促进早诊早治。
综上所述，在过去几十年里，中国胰腺癌的标化发病率和死亡率处于不断上升的趋势，预计未来胰腺癌的疾病负担会进一步增加。胰腺癌防控仍然严峻，应采取积极预防措施以减轻胰腺癌的疾病负担，如避免吸烟，定期进行体育活动，保持健康体重，平衡饮食等。
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