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李曼教授精品课程—“半月曼谈”第十五期！隐匿性晚期乳腺癌如何制定治疗决策？

2022年11月01日

来源：肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。10月25日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第十五期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期10月25日17:00的精品云课堂可谓群英荟萃，邀请了中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授担任特邀顾问，河南省人民医院刘慧教授、复旦附属肿瘤医院范蕾教授、辽宁省肿瘤医院张娜教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，并由大连医科大学附属第二医院孙思文博士进行病例分享，各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——隐匿性晚期乳腺癌病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院孙思文博士为大家分享了一例隐匿性乳腺癌（左腋窝、双侧颈部、纵隔淋巴结转移以及肺转移）患者，采用TP方案化疗6周期之后达到部分缓解（PR）。专家们围绕该例患者的诊断、一线治疗方案以及后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者为47岁女性，既往月经规律，无特殊家族史，2007年行奥美定注射隆胸；

现病史：

2022年1月因左腋窝肿物，于外院行左腋窝肿物切除术。

术后病理：

（左腋窝）淋巴结见转移癌，形态学结合免疫组化建议临床详细检查乳腺（不排除三阴乳腺癌转移）；

免疫组化：

ER（-）、PR（-）、HER2（0）、Ki-67（＋30％）、CK7（＋）、CK20（-）、Villin（-）、CK5/6（+）、GATA3（-）、TTF-1（-）。

PET/CT提示：

双侧锁骨上、纵隔内、左侧腋窝多发FDG代谢增高，均考虑恶性，转移瘤可能性大；右肺上叶FDG代谢增高结节伴阻塞性肺炎，首先考虑恶性，原发肺癌可能性大；双侧乳腺FDG代谢弥漫性增高，请结合临床，右侧乳腺多发结节未见FDG代谢增高，首先考虑良性。
l 北京肿瘤医院病理会诊：（左腋窝）淋巴结转移性低分化癌，不除外肺或乳腺来源；原单位免疫组化染色现实肿瘤细胞CK5/6（＋）、CK7（＋）、Ki67（约30%），其余多项免疫组化ER、PR、HER2、CK20、TTF-1、Villin、GATA3均为（-）；
l 乳腺增强MRI：右乳多发结节样强化灶，BI-RADS 3级；左腋窝肿物术后，双侧腋窝多发肿大淋巴结，结合病史考虑转移，右侧内乳区淋巴结，追查。

之后患者就诊大连医科大学附属第二医院，完善相关检查，包括：

乳腺超声提示：双侧乳腺多发混合性肿物（考虑隆胸液外渗到腺体层），左腋下肿大淋巴结，右腋下淋巴结；
颈部超声提示：左右颈部肿大淋巴结；
胸部CT提示右肺上叶占位伴右肺阻塞性炎症，恶性可能，纵隔及右侧肺门肿大淋巴结，考虑转移。
双侧颈部淋巴结细针穿刺：可见癌细胞；
双侧乳腺肿物穿刺活检：未见癌细胞。
纵隔淋巴结穿刺活检：纤维组织中可见淋巴细胞灶状浸润，局灶可见几个异形细胞（20个细胞），高度可疑癌细胞。

诊断：

隐匿性乳腺癌左腋窝淋巴结、双侧颈部、纵隔淋巴结转移肺转移？

一线治疗：

TP方案（多西他赛＋顺铂）6周期
疗效评价：6周期左腋下淋巴结达到PR（图1），纵隔淋巴结达到PR（图2），肺达到PR（图3），双侧颈部淋巴结非完全缓解（nonCR）/非稳定（nonPD）（图4）。

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图1

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图2

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图3

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图4

问题讨论

1) 该例患者如何诊断（隐匿性乳腺癌左腋窝淋巴结、双侧颈部、纵隔淋巴结转移以及肺转移？OR 肺癌左腋窝淋巴结、双侧颈部、纵隔淋巴结转移）

2) 一线治疗方案如何选择？
3) 患者在TP方案化疗6周期获得PR后，如何选择下一步治疗方案？包括全身维持治疗方案以及局部放疗或者手术机会及时机

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，刘慧教授、范蕾教授、张娜教授分别分享了自己的观点。
刘慧教授：在诊断上，对于左腋窝淋巴结，双侧颈部、纵隔淋巴结转移毫无疑义，但是，对于肺部病灶，需要考虑是否有双原发的可能。至于一线治疗方面，由于无法对于肺部结节进行活检，在治疗上还是考虑三阴性乳腺癌的治疗思路，即可以考虑使用紫杉醇、铂类。因为即使肺部病灶为原发病灶，该方案也可能予以兼顾。对于该例患者在TP化疗获得PR之后，个人并不考虑进行外科治疗。因为进行外科治疗，一方面需要考虑是否能够增加患者的局部控制率，保障患者的生活质量，另一方面，能否通过外科治疗带来生存获益。由于该例患者是一例隐匿性的乳腺癌患者，难以达到局部治疗的目的，同时，目前尚难以排除该病例是一个双原发的病例，所以，不做外科手术考虑。如果仅仅考虑该患者是一例晚期的三阴性乳腺癌患者，则在后续会考虑进行全身的维持治疗，例如：紫杉类单药维持或长春瑞滨、卡培他滨等。目前，个人认为最重要的是明确患者的肺部病灶是否是原发所致，这影响到后续的治疗策略。如果该病灶是一个原发肺癌病灶，可以考虑进行局部介入治疗，相比手术损伤更小。

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范蕾教授：结合患者的影像学资料以及肿瘤的生物学行为，从一元论的角度考虑，肺部病灶更有可能为乳腺癌转移所致，当然在有条件的情况下，尽量取活检，亦可通过诊断性的治疗，观察肺部病灶的改变。在一线治疗上可以选择乳腺癌和肺癌有重叠的药物，例如：紫杉类、吉西他滨、铂类等。患者在接受了TP化疗6个周期之后，获得了PR，此时，或许可以通过磁共振或PET-CT再次评估乳腺和肺内病灶的情况，以明确乳腺病灶的变化情况以及辅助进行肺部病灶的良恶性判断。现在患者的淋巴结处于退缩状态，若是肺内病灶没有变化，则更考虑为乳腺癌转移所致的病灶。在明确为乳腺癌肺转移之后，则在后续可以考虑卡培他滨或长春瑞滨进行维持治疗。

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张娜教授：虽然，肺部原发病灶也可见到腋窝、纵隔和双侧颈部的淋巴结转移，但是，腋窝转移并不常见。因此，个人更倾向于认为肺部病灶为乳腺癌转移所致，在诊断上，建议患者进行全基因组的检测。如果该患者为双原发的患者，则在一线TP化疗获得PR之后，后续考虑全身治疗为主。若患者仅仅为晚期乳腺癌，是否进行局部治疗干预，主要考虑局部治疗手段能否给患者带来症状的缓解或者并发症的避免，而该例患者的淋巴结转移比较广泛，而且，尚不清楚肺部病灶的情况，因此，个人建议在全身治疗之后，后续再考虑是否进行局部干预。

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名医点睛——袁芃教授一锤定音

袁芃教授：根据患者的年龄和影像学表现，患者的肺部病灶更倾向于乳腺癌转移所致，当然，也非常有必要进行基因检测以明确诊断。因为肺腺癌的患者中，60%的女性患者具备驱动基因突变，所以，在肺部病灶无法取活检的情况下，可以通过液体活检或淋巴结取材，进行基因检测和PD-L1检测，以指导后续的诊疗。如果患者不具备相应的驱动基因突变，则化疗、免疫是一个首选的治疗方案。即使患者在进行6个周期TP治疗获得PR之后，个人还是建议进行循环肿瘤细胞（ctDNA）的检测。患者目前的诊断主要可能为三种，分别是乳腺癌多发转移、肺癌多发转移和双原发，不论是哪一种，都是晚期，该期别决定了患者无法完全治愈，在后续的维持治疗之中，最好能够两药维持，如果不行，则仅仅紫杉类、卡培他滨单药维持或者免疫治疗维持。除此之外，放疗亦未尝不可考虑，或许可以进行纵隔放疗，制造远隔效应，与免疫进行协同，消退肿瘤。

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以隐匿性的晚期乳腺癌病例为例，专家们从前沿进展探讨、个人经验分享等各个维度，针对患者的诊断和最佳治疗方案发表了自己的真知灼见，相信未来也定会给大家的乳腺癌诊疗提供借鉴。“半月曼谈”更多精品课程即将呈现，精彩不断，欢迎关注！

排版编辑：肿瘤资讯-金竹

2022年11月03日

颜昕

漳州市医院 | 乳腺外科

隐匿性晚期乳腺癌如何制定治疗决策