得益于新型药物的涌现，我国乳腺癌患者5年生存率大幅提升。在治愈率大幅提升的背景下，乳腺癌临床治疗的目标不仅要让患者能够生存，还要提高生存质量。据《2022中国乳腺癌患者生存质量白皮书》数据显示，有近半数的乳腺癌患者未接种新冠疫苗，其免疫功能较正常健康人相对低下。面对当前严峻的疫情防控形势，【肿瘤资讯】特邀江苏省人民医院妇幼分院副院长殷咏梅教授分享新冠疫情环境下乳腺癌患者的综合管理，以期在保证抗肿瘤治疗的同时，提高乳腺癌患者对新冠病毒的防御能力。
专家介绍
江苏省人民医院妇幼分院（江苏省妇幼保健院）副院长
中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长
北京市希思科临床肿瘤学研究基金会副理事长
CSCO患者教育专家委员会候任理事长
CSCO乳腺癌专家委员会秘书长
中国医师协会精准医疗乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
乳腺癌患者预后不断改善,
提高生活质量亟需关注
2020年，乳腺癌首次超过肺癌成为全球患病率最高的癌症[1]，每年新发病例226万。乳腺癌也是中国女性患病率最高的癌症[2]，2020年新发发病例约41.6万人，死亡病例约12万人。
近年来，乳腺癌治疗手段不断得到更新。抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate, ADC）、CDK4/6抑制剂的问世显著延长了HER2+乳腺癌患者和HER2+/HER2-乳腺癌患者的生存时间[3, 4]；既往缺乏有效药物的三阴性乳腺癌的预后也因肿瘤免疫药物应用得到明显改善。据国家癌症中心数据显示，过去10年间，中国乳腺癌患者5年生存率提高了7.3%，已超过83%。
在生存时间和预后不断改善的背景下，提高乳腺癌患者生存质量成为乳腺癌全程管理的又一目标。然而，新冠病毒仍在全球范围内传播，感染病例总数仍在继续上升，这无疑将威胁到乳腺癌患者的日常生活和抗肿瘤治疗。
新冠疫情威胁乳腺癌患者抗肿瘤治疗及生活质量
乳腺癌患者接受化疗、放疗、靶向、免疫治疗等治疗可导致免疫功能受损。部分抗肿瘤治疗会抑制人体快速生长的正常细胞，如白细胞、骨髓淋巴细胞等，削弱免疫系统的防御功能[5]。上述原因都使包括乳腺癌在内的肿瘤患者对病原微生物的抵抗能力低于健康人群。
正如《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中所指出：免疫功能受损人群是感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群[8]。在我国湖北省14家医院开展的临床研究显示，感染新冠病毒且伴有肿瘤病史患者的院内感染风险为无肿瘤病史对照人群的12.8倍（19.04% vs. 1.49%）。这些患者的死亡率（OR 2.34，P=0.03）、ICU入住率（OR 2.84，P＜0.01）、有至少一项严重或致命症状的比例（OR 2.79，P＜0.01）以及需要机械通气的可能性均显著高于对照组[7]。
感染新冠病毒对患者所产生的负面情绪也会对后续治疗造成不利影响。有研究显示，感染过新冠病毒的乳腺癌患者抗肿瘤药物拒绝率和手术拒绝率均明显高于感染前，这一结果主要与新冠病毒感染所引起的焦虑情绪及恐惧感有关[9]。
事实上，不仅是乳腺癌患者，其他实体瘤及血液系统肿瘤患者也正面临着新冠疫情的威胁。一项回顾性研究显示，感染新冠病毒后，肺癌患者比非肿瘤对照人群更快进展为重症、更早需要入住ICU或接受机械通气治疗[10]。Meta分析显示，患有结直肠癌、胃癌或肝癌的新冠病毒感染者的病死率（case fatality rate，CFR）分别为21%、25%和29%[11]，为一般人群的3.1~4.3倍[12]。血液系统肿瘤患者的预后同样收到新冠疫情的挑战。在一项纳入233例肿瘤患者的单中心病例对照研究中，血液系统肿瘤患者感染新冠病毒后的死亡率高达47.83%，约为其他类型肿瘤的1.7倍[13]。
不难发现，新冠疫情已严重影响乳腺癌患者的常规治疗和日常生活质量。面对新冠的威胁，肿瘤患者更需要保护，积极预防新冠病毒感染是目前乳腺癌全程管理中亟需解决的问题。
新冠疫情下乳腺癌患者的多重防护方式
根据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》提出的公民防疫基本行为准则，日常新冠防疫措施包括勤洗手、科学戴口罩、按要求进行核酸检测等。防控方案同时指出，对于3岁以上适龄无接种禁忌人群应接种疫苗，做到“应接尽接”以保护个人健康[14]。
2021年，我国发布的《乳腺癌患者新冠疫苗接种中国专家共识》对乳腺癌患者的新冠疫苗接种问题给出明确建议：原则上，乳腺癌患者条件许可时应该及时接种新冠疫苗（I级推荐）[15]；乳腺癌患者辅助靶向治疗阶段可以接种新冠疫苗（III级推荐）；接受辅助内分泌治疗乳乳腺癌患者建议接种新冠疫苗（I级推荐）；口服卡培他滨治疗期乳腺癌患者可考虑接种新冠疫苗（I级-III级推荐）。另外，乳腺癌已治愈的群体应接种新冠疫苗。不适宜接种新冠疫苗的情况包括[15]：正在接受辅助化疗的乳腺癌患者应暂缓接种新冠疫苗（II级推荐）；辅助放疗期间乳腺癌患者原则上不建议接种新冠疫苗（II级推荐）；口服吡咯替尼、CDK4/6抑制剂、西达本胺治疗期间，乳腺癌患者不适合接种新冠疫苗；使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间乳腺癌患者不适合接种新冠疫苗（II级推荐）。
2022年，《恶性肿瘤患者新冠病毒疫苗接种的专家意见》又提出了恶性肿瘤患者新冠病毒疫苗加强针的推荐方案：对于实体恶性肿瘤患者，接受癌症治疗的患者在首次接种新冠病毒疫苗后1年内进行第3剂接种；将接受癌症治疗的新诊断或复发的癌症患者可优先接种第3剂疫苗[16]。
从以上两项专家共识/意见中可以看到，仍有相当数量的乳腺癌患者不宜接种新冠疫苗。这也反映在实际接种情况中，据《2022中国乳腺癌患者生存质量白皮书》数据，有53.8%的乳腺癌患者已接种新冠疫苗，相较2021年上升27.2%，但仍有近半数的乳腺癌患者未接种新冠疫苗，他们主要原因则是担心接种后有不良反应、害怕注射后影响病情、身体状况不适合接种等。
由于目前开展的多数疫苗临床试验中，进展期的恶性肿瘤患者都被纳入到排除标准中，因此也缺乏这类人群接种各类疫苗的安全性和有效性数据[15]。另外，尚不清楚免疫功能受损的肿瘤患者能否产生足够的抗体发挥保护作用。新冠中和抗体疗法也许能帮助他们获得保护。
一项纳入463例中度至重度免疫功能低下患者（其中包括19例正在接受治疗的实体肿瘤患者和289例血液系统肿瘤患者）的回顾性研究显示，在新冠病毒感染率方面，注射过新冠中和抗体的肿瘤患者较同期、同地区的总体阳性率低12.9%[17]，这一结果表明中和抗体能够有效预防免疫功能不全人群感染新冠病毒。另一项针对免疫功能下降群体的研究显示，注射新冠中和抗体后，肿瘤患者新冠病毒感染率甚至稍低于不合并肿瘤的对照人群同时，新冠中和抗体能使免疫功能下降人群的住院/死亡风险降低92%（OR 0.08，95%CI：0.01-0.54）[18]。
不同于通过注射疫苗这种主动免疫的方式获得保护，中和抗体疗法是一种被动免疫的方式，通过直接输入外源性抗体以获取自身难以产生的抗体，降低其新冠感染及感染后发展为重症的可能，保证抗肿瘤治疗的正常进行、减少新冠感染对患者身心健康的不良影响。2022年4月，NCCN发布的《肿瘤患者新冠疫苗接种指南》提出：在接种新冠疫苗的基础上联合使用新冠单克隆抗体药物可以帮助部分免疫系统功能较弱的患者预防COVID-19[19]。殷教授表示，对于已康复、不再进行放化疗和靶向治疗的乳腺癌人群，以及接种新冠疫苗后免疫应答水平不足的乳腺癌患者，可以配合新冠中和抗体以增强对新冠病毒的防御能力。
小结
乳腺癌患者在我国是一个不容忽视的庞大群体，在新冠病毒将与人类长期共存的环境下，积极地将新冠病毒管理纳入乳腺癌全程管理之中将为疾病的治疗带来更多益处，新冠中和抗体的使用将在现有防疫基础上为乳腺癌患者的防疫增添保护。
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审批编号：CN-104517
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