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一例前哨淋巴结活检+左乳癌改良根治术的病例分享

2022年10月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

病例分享

杨迎旭

主治医师，医学硕士

毕业于郑州大学医学院
专业特长：
擅长甲状腺和乳腺良恶性肿瘤的诊断和治疗。擅长腔镜下甲状腺良恶性肿瘤切除手术、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状腺良性肿瘤射频消融术、超声引导下甲状腺结节穿刺术等；擅长乳腺癌根治术、保乳手术及腔镜下假体乳房重建术、前哨淋巴结活检术、腔镜下男乳发育微创手术、乳腺良性肿瘤微创手术，“静脉输液港”植入术等。
学术任职：
河南省健康科技协会甲状腺乳腺腔镜专业委员会委员
河南省健康科技协会乳腺专业委员会委员
河南省医院协会甲状腺疾病规范化诊疗与管理分会委员
学术：
发表SCI论文1篇，中文核心期刊8篇，参编专著2部。

基本情况与家族史

患者：张**，女，42岁，职业：农民
主诉：发现左乳肿块并左乳头血性溢液1周。
既往史：平素身体状况良好，有剖宫产术史，余无特殊。
月经史：平素月经规律，绝经前女性。
肿瘤家族史及其他家族性遗传性疾病史：无

体格检查

双乳对称，皮肤无红肿及橘皮征，乳头无凹陷及偏斜。挤压左侧乳头下方腺体可见血性溢液溢出，左乳6点方向距离乳头约1cm处可及一2.0×1.5cm肿块，质硬，边界不清。右乳未及具体肿块，双腋下未及肿大淋巴结。

初步辅助检查

超声报告
左乳6点实性结节伴钙化，超声BI-RADS 4c类；
余双乳实性结节，BI-RADS 3类；
左乳局部导管扩张；
双腋下未见明显异常肿大淋巴结。

图片2.jpg

初步辅助检查

钼靶报告
1. 左乳内下象限可疑结节并钙化，BI-RADS 0类。
2. 双侧乳腺增生，BI-RADS 3类。

图3.jpeg

初步辅助检查

乳腺MRI：
病变大小约16.1mm*14.5mm*10.5mm。
诊断结论：
1. 左乳下象限约5点半方向肿块，（BI-RADS 4C类）；
2. 双侧乳腺散在异常强化结节，（BI-RADS 3类）；
3. 左乳腋下淋巴结影。

乳腺肿块穿刺活检病理及免疫组化结果
（2021.8.15）

图4.jpg

初步辅助检查

身体状况进一步评估
☆ 血常规，肝肾功，肿瘤标志物等指标均正常。
☆ 胸部CT：右肺上叶纤维灶，请结合临床处理。余肺部未见异常。
☆ 腹部彩超：肝、胆、脾、胰、双肾及子宫双附件均未见明显异常。
☆ 骨扫描：未见骨代谢异常。

初步诊断

左乳浸润性癌，cT2N0M0, Luminal B型

拟行治疗方案

手术+辅助治疗（化疗+内分泌治疗，放疗？）

手术——前哨淋巴结活检+左乳癌改良根治术

示踪剂：示踪用盐酸米托蒽醌注射液，乳晕区3点、6点、12点皮下注射，2ml。
前哨淋巴结活检病理：前哨淋巴结查见转移癌2/4。
术式：左腋窝前哨淋巴结活检+左乳癌改良根治术。

前哨淋巴结定位：定位如图所示

术后病理及切口恢复情况

常规病理：
1. （左乳肿块）浸润性癌，查见神经侵犯及脉管内癌栓；
2. （左腋窝前哨淋巴结）查见转移癌2/4；
3. （左乳癌改良根治标本）乳头、皮肤、基底未见癌侵犯，腋窝淋巴结查见转移癌（1/14）。

图片1 1.jpg

术后刀口愈合良好
（术后第10天切口情况如图所示）

术后诊断

左乳浸润性癌，pT2N1M0, Luminal B型

术后辅助治疗

化疗 + 放疗 + 内分泌治疗
化疗方案：4*EC-4*T；
内分泌治疗方案：OFS+AI。
患者于十天后行术后第一次化疗，目前辅助治疗中。

临床诊治体会总结

1. SLNB假阴性率与注射技巧、淋巴流向异常、肿瘤阻塞淋巴结及外科医师经验有关。
2. 为提高前哨淋巴结活检的准确率，可联合应用染料和核素法；乳晕下或乳晕区周围皮下注射；对于以前曾行肿瘤病灶切除活检术的患者可行外侧残腔周围注射（朝向腋窝）；寻找蓝染淋巴管，找到所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结。

手术团队

科室团队

专家点评

吕晶

郑州市中心医院乳甲外科病区主任主任医师

河南省健康科技学会乳腺专业委员会第一届常务委员
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
河南省生命关怀协会乳腺癌专业委员会第一届委员会常务委员
河南省预防医学会乳腺保健与疾病防治专业委员会常务委员
河南省医院协会乳腺疾病管理与创新分会第一届常务委员
中国抗癌协会康复会学术指导委员会委员
河南省健康科技学会甲状腺乳腺腔镜专业委员会第一届主任委员
河南省医师协会首届甲状腺及甲状旁腺疾病专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会常务委员
河南省中西医结合学会甲状腺疾病分会常务委员
河南省医学会甲状腺外科学分会第二届委员会常务委员
河南省药理学会甲状腺药理专业委员会常务委员

乳腺外科根治性手术应以治愈肿瘤为目的。在本病例中，患者乳腺肿块2cm，伴乳头溢血，腋窝未触及肿大淋巴结，术前穿刺活检提示为浸润性乳腺癌，Luminal B型，可考虑先手术治疗。在手术方式的选择上，患者淋巴结触诊阴性，需行前哨淋巴结活检。循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌SLNB是一项评估腋窝分期的活检技术，可准确地评价腋窝淋巴结的病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代ALND，从而显著减少手术的并发症，改善患者的生活质量。本病例术中左腋窝前哨淋巴结查见转移癌2/4，伴乳头溢血，术式选择乳腺癌改良根治术是合理的，当然对于有乳房重建意愿的患者也可以选择在根治手术的基础上I期假体乳房重建，也是不错的选择。在示踪剂的选择上，临床上常用亚甲蓝染色，但亚甲蓝分子质量小，需术前10-15min注射，且需多点注射，术后易在皮肤表面留下蓝染印记，影响美观。而示踪用盐酸米托蒽醌注射液在应用中主要是以单点深部注射为主，每次用量约2ml，5-8min即可显像，可视性、成功率及安全性均较高，可做到精准示踪。示踪用盐酸米托蒽醌注射液(复他舒)是国内唯一获得国家药监局批准的用于乳腺癌前哨淋巴结示踪的示踪剂。本病例使用示踪用盐酸米托蒽醌注射液（复他舒）作为示踪剂，术中可见前哨淋巴结蓝染效果较好。

乳腺癌术后的辅助全身治疗的选择应基于复发风险的个体化评估、肿瘤病理学的分子分型以及对于不同治疗方案预期的反应性。本例患者42岁，绝经前女性，pT2N1M0，Luminal B型，结合中国临床肿瘤学会（CSCO）及中国抗癌协会（CACA）乳腺癌诊治指南，术后给予化疗，放疗联合OFS+AI内分泌治疗符合治疗规范。

责任编辑：Hedy
排版编辑：Crystal