由广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主办，中山大学肿瘤防治中心、中国南方淋巴瘤协作组共同承办的“第59届美国血液学年会（ASH）会后会”于2017年12月22-23日在广州召开。肿瘤资讯特邀本次会议的主席黄慧强教授为大家讲述本届ASH年会上有关弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗的各方面进展。
教授，主任医师 ，博士生导师
中山大学附属肿瘤医院 大内科副主任
中山大学血液研究所 副所长
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会 常委
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会 主委
CSCO中国淋巴瘤联盟 秘书长
广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会 主委
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会 副主委
分子诊断及预后方面的突出进展：循环DNA检测、机体免疫状态
黄慧强教授：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的淋巴瘤类型，本届ASH会议上相关研究进展较多。
在诊断及预后的预测方面最重要的进展是循环DNA检测。有两项很好的研究证实了循环DNA检测结果的临床价值，例如 斯坦福大学（2017 ASH abstract 310）团队在CD20免疫化疗的共183例病人中，深入研究发现化疗前循环DNA是检测肿瘤负荷的比较可靠的方法，并且进行了欧美多国家的重复性验证试验，发现ctDNA与LDH、临床分期和PET/CT MTV相关，与OS和EFS密切相关；同时法国（abstract 826）的研究有类似的结果，表明ctDAN检测与PET/CT在DLBCL的临床应用上有良好互补作用。
此外，美国斯坦福大学团队建立了个体化危险度评估的动态循环DNA检测模型，早期分子缓解(early molecular response, EMR) 患者，预后良好，循环DNA检测在DLBCL方面的应用逐渐成熟，是具有临床现实指导意义的研究进展。
免疫化疗的疗效与患者机体免疫状态方面关系的研究也有新的观察结果。我们都清楚美罗华治疗，免疫状态好的患者，ADCC强，治疗效果更好；过往认为新一代CD20单抗GA101的疗效与免疫状态的关系并不密切，然而本届ASH会议上（LYSA）一项大样本回顾性研究显示外周血NK细胞比例与GA101疗效有密切关系，研究基于2000多例来自全球多中心GALLIUM and GOYA 研究的患者 。这些研究意味着免疫化疗时代，无论是哪种的单抗的免疫化疗，机体免疫状态和免疫化疗的疗效都有直接关系，对预后有确定的提示作用，该文章的观察结果值得我们借鉴。
PET-CT指导更精准的治疗决策
黄慧强教授：PET-CT是淋巴瘤治疗领域非常重要的功能性影像学检查，在DLBCL的临床治疗实践中有不可替代的价值，包括疾病分期、中期评价以及微小残留病灶检测等等。这次ASH会议上报道了的R-CHOP免疫化疗时代PET-CT的应用，有些结果甚至可能会改变治疗现状。譬如加拿大BC省肿瘤中心（abstract823 ）一项纳入600余例DLBCL晚期患者的真实世界临床观察研究，采用PET-CT指导后续治疗，R-CHOP治疗后PET-CT检查仍为阳性者则给予补充侵犯野放疗，如果阴性就直接观察，最后长时间随访发现PET/CT(-)患者3年生存率OS和PET/CT(+)患者相似（分别为86%84%和），但PET/CT(+)患者未补充放疗的患者，则3年生存率只有44%左右。这对我们有很大启发作用，本研究明确提示R-CHOP后PET-CT(+)患者，及时补充放疗可改善远期生存。
此外，澳洲欧洲的研究（abstract 415）研究表明，应用PET-CT诊断为早期（I/II期）的DLBCL患者，在R-CHOP治疗后疗效仍相当好，不论是双打击还是双表达以及其它分子预后不良的患者，只要是PET-CT界定为早期的患者预后都非常好。这也给我们很好的提示，与晚期DLBCL不同，双打击早期DLBCL患者不一定需要使用强烈的DA-EPOCH-R等方案治疗，可避免过度治疗。
初治、复发难治DLBCL研究：RCHOP+X、Chemo-free方案
黄慧强教授：DLBCL含Rituximab单抗免疫化疗已经历时20余年，其地位仍然没有动摇。然而有30%的患者对免疫化疗疗效不佳，如何提高这部分患者的疗效，相关研究很多，譬如RCHOP+X是初治DLBCL现阶段最多探讨临床治疗模式，本次ASH会议有一项研究格外引人注目（ASH 192文摘），老年或不适合移植的患者采用R-CHOP联合口服5-阿杂胞苷（azacitidine），近期疗效100%有效，超过80%的 获PET/CT CR，不良反应轻，我们首次看到表观遗传调节剂，可能改善免疫化疗R-CHOP的疗效，进一步的临床研究结果值得期待。
对复发难治DLBCL单纯采用细胞毒药物治疗的研究已非常少，大部分研究是针对相应靶点进行治疗。本次ASH年会其中一项研究采用CC122（Cereblon蛋白抑制剂，Cereblon也是来那度胺和帕马度胺的靶分子）与GA101联合，单纯CC122的疗效相对比较低，PFS有30周左右，联用GA101后产生协同作用，PFS延长一倍，耐受性良好，这项研究表明复发难治DLBCL CHEMO-FREE治疗疗效不亚于细胞毒治疗，有效率超过60%，CR率在29%，这是很有前景的治疗组合。
DLBCL移植：自体移植加用免疫监测点抑制剂
黄慧强教授：此次ASH会议关于DLBCL移植的内容不少，目前，自体移植仍是敏感复发DLBCL的标准治疗方法，但存在复发率偏高的问题。在自体移植基础上加用另一种药物的治疗是目前最流行的临床研究模式，本届ASH年会上一项非常值得分享的研究是ASCT加用免疫节点抑制剂，该研究在自体干细胞移植基础上加用PD1和CTLA4单抗，纳入的患者几乎均是原发耐药的血液肿瘤，常规来说这类患者因化疗不敏感并不适合自体移植，但在该研究中采用ASCT + Ipilimumab (I) -Nivolumab (N)的治疗，结果显示6例原发耐药DLBCL患者,6个月的生存相当不错(OS 92% and PFS 88%),。自体移植与新的治疗方法结合是非常有前景的治疗研究方向。
DLBCL分子诊断的进展：免疫组化分型堪比GEP
黄慧强教授：DLBCL分子诊断进展很多，有些对临床实践较有的临床指导意义，譬如(Abstract 416)LYSA/GELA研究采用CD10、MUM11、FOXP1和IgM四种标记对1800多例DLBCL进行分类（GCB/ABC），竟然该结果可以与分子生物技术GEP的分类有相当高的吻合率，改变了过往对HANS免疫组化分类重复性差的看法，大家可以多关注和了解。
CAR-T联合+ 新物：未来DLBCL治疗新趋势？
黄慧强教授：可以说复发难治DLBCL已经到了CAR-T治疗时代，CD19 CAR-T在白血病治疗上疗效非常好，有效率、缓解率以及缓解质量都很高，但CAR-T在淋巴瘤治疗方面确实存在问题，因为淋巴瘤肿瘤团块大，所以缓解的质量会下降。今年ASH会议上有二项研究个人认为比较有意义，第一项研究发现某些特征可预测CAR-T治疗疗效，譬如（ abstract340）CAR-T治疗前ferritin, LDH, CXCL10, G-CSF, and IL-10以及;白蛋白高、HB高，CAR-T治疗缓解率高，同时 低ferritin, CRP, LDH, CXCL10, IL-8, IL-10, IL-15, MCP-1, MIP-1β, TNF-α与3个月挽救期高有关 。另一项探索性研究(abstract 2826)提示CAR-T并非终极治疗方法，如果与其它新的治疗方法或药物组合可能会产生更好的疗效，譬如CAR-T联合PD-L1抗体会改善自体移植的疗效及CR率，表明两者有协同作用，而且不良反应无明显加重。所以CAR-T联合其它药物、其它疗法治疗淋巴瘤，也许是未来的新趋势。
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