乳腺癌骨转移是晚期患者面临的核心挑战之一，其管理已从单纯的“控瘤”延伸至骨事件预防、功能保护与长期生活质量维护的综合维度。随着多基因检测、分子分型及新型治疗手段的不断迭代，临床决策正从“临床高危导向”转向“分子精准分层”，而骨转移规范化筛查与骨保护药物的全程嵌入，成为保障治疗连续性与患者长期获益的关键环节。【肿瘤资讯】专访四川大学附属成都市第二人民医院李辉教授，系统阐述以精准决策为基础、以骨健康护航为保障的乳腺癌全程管理思路，为临床提供兼顾肿瘤控制、功能保护与生活质量的实践参考。
四川大学附属成都市第二人民医院 甲乳外科主任
英国格兰克鲁伊德医院访问学者
四川省预防医学会乳腺保健专委会常务委员
四川省卫⽣健康促进会乳腺病学专委会委员
成都市抗癌协会肿瘤整合医学专委会副主任委员
成都市抗癌协会乳腺肿瘤专委会常务委员
成都市抗癌协会肿瘤患者教育专委会常务委员
四川省医学创新研究会甲状腺专委会委员
成都市抗癌协会甲状腺微创专委会委员
四川省医学创新研究会⾎管外科专委会常务委员
四川省医学会微循环与⾎液流变学专委会委员成
都⾼新医学会⾎管专委会委员
精准分层下的治疗加减法：从临床高危到分子适度的决策转型
李辉教授：过去，对于临床风险较高的早期乳腺癌患者，尤其是肿瘤负荷较大、淋巴结阳性或传统病理因素提示高危者，化疗往往是相对标准的选择。但近年来，随着多基因检测工具的普及、分子分型体系的完善以及长期随访数据的积累，我们逐渐意识到，临床高危并不等同于化疗高获益。真正需要回答的核心问题是：患者的复发风险究竟有多高，以及这种风险能否被特定治疗手段有效降低。
OPTIMA研究正是这一趋势的典型代表。该研究入组ER阳性/HER2阴性、临床高危的早期乳腺癌患者，通过PAM50基因表达检测及ROR评分进行分层。结果显示，在ROR评分≤60的人群中，依据基因检测结果豁免化疗的患者，其5年无侵袭性乳腺癌复发生存率与接受标准化疗联合内分泌治疗的患者非常接近，达到了非劣效的统计学结论[1]。这提示我们，在传统意义上被认为“高危”的某部分患者中，如果分子水平提示复发风险和化疗获益有限，临床可以有更大把握地进行“治疗减法”，帮助患者避免不必要的急性和长期毒性。
不过，精准分层指导下的“减法”并不意味着决策变得简单，而是决策更加精细。基因表达检测并非要取代临床判断，而是应与肿瘤大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数、激素受体表达水平、患者年龄与绝经状态、合并症、生育需求及治疗偏好共同构成完整的个体化决策体系。尤其对于年轻患者、绝经前女性和淋巴结阳性者，化疗不仅具有直接的细胞毒作用，还可能通过抑制卵巢功能带来间接的内分泌获益。因此，解读基因检测结果时，不能将“低基因风险”简单等同于“完全不需要系统治疗强化”。
这一分层逻辑同样适用于晚期乳腺癌。如今，HR阳性/HER2阴性、HER2阳性、HER2低表达/超低表达以及三阴性乳腺癌等不同人群的治疗路径差异日益显著，CDK4/6抑制剂、内分泌治疗优化、ADC药物、抗HER2治疗、免疫检查点抑制剂和PARP抑制剂等手段不断前移和迭代，患者生存期显著延长。在此背景下，临床决策不应只看某一治疗线的短期缓解率，更需统筹治疗序贯、耐受性、生活质量以及后续治疗空间的综合考量。也就是说，精准分层既要服务于“哪些患者需要强化治疗”，也要回答“哪些患者可以安全地避免过度治疗”。
面向未来，临床决策需把握几个核心问题：第一，明确检测工具的适用人群，避免将基因检测泛化至证据不足的亚型或临床情境；第二，关注绝对获益而非仅仅依赖相对风险下降，患者真正在意的是能否减少复发、延长生存、降低毒性并维持生活质量；第三，将患者的长期健康状况纳入初始决策，包括骨健康、心血管风险、神经毒性、认知功能以及工作和家庭角色的恢复；第四，建立动态评估思维，根据治疗反应、复发风险、ctDNA/MRD变化、影像学演变及患者耐受性，及时调整治疗强度和随访策略。精准治疗的本质，不是少治或多治，而是让每位患者接受与其肿瘤生物学特性和长期健康需求真正匹配的治疗方案。
从发现骨转移到预防骨事件：规范化骨保护管理的全程嵌入
李辉教授：骨是乳腺癌最常见的远处转移部位之一，转移性乳腺癌患者中骨转移的发生比例可达约60%～70%[2]。随着晚期患者生存期不断延长，骨转移带来的病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术需求，将持续影响患者的活动能力、生活质量、治疗依从性，甚至直接打断抗肿瘤治疗的连续性。
规范化管理的核心，首先在于从“看到骨转移”转向“识别骨事件风险”。临床不应等到患者出现明显骨痛、骨折或脊髓压迫后才被动应对，而应在确诊骨转移时就系统评估病灶部位、数量、溶骨或成骨特征、承重骨受累情况、脊柱稳定性、疼痛程度、钙磷代谢、肾功能、口腔健康状况以及既往骨质疏松或骨折史。对于脊柱、骨盆、股骨等高风险部位，即使症状尚不突出，也应提前判断是否存在结构不稳定或潜在骨折风险，必要时联合放疗科、骨科、影像科共同决策。
在筛查和影像评估方面，临床应更加重视“CT+骨窗”的主动阅片意识。多数晚期乳腺癌患者会定期接受胸腹盆CT以评估内脏病灶，但若仅关注软组织窗，部分骨质破坏、硬化灶变化或椎体压缩风险可能被低估。对于已知骨转移或存在高危因素的患者，建议在常规CT评估中主动加看骨窗，尤其关注脊柱、骨盆、肋骨和股骨近端等常见且具有临床后果的部位。对于CT骨窗提示可疑病灶、症状与影像不一致、怀疑脊髓压迫或治疗反应判断困难的患者，可进一步结合骨扫描、MRI或PET/CT等检查，以提高诊断准确性和风险分层能力[3]。这种做法的价值不仅在于“发现更多病灶”，更在于更早地识别可能导致骨相关事件的隐患。
从治疗角度看，骨保护药物是预防骨相关事件的重要基石。地舒单抗作为RANKL抑制剂，通过抑制破骨细胞的形成、功能和存活，减少骨吸收和骨破坏。针对乳腺癌骨转移患者的III期随机对照研究显示，地舒单抗较唑来膦酸可进一步延迟或预防骨相关事件的发生，且总体耐受性良好[4]。骨保护治疗同样需要规范化和个体化。2026年ASCO报道的SAKK 96/12 REDUSE研究探索了地舒单抗在骨转移患者中的给药间隔优化，结果显示，在经过初始治疗后，每12周给药一次在预防症状性骨事件方面非劣效于每4周给药一次[5]。这些数据提示，随着患者生存期延长，骨保护治疗不仅要“用起来”，还要思考如何在长期获益、安全性、便利性和医疗资源可及性之间取得平衡。当然，具体给药间隔的调整仍需结合适应证、既往治疗时间、骨事件风险、指南推荐和患者个体情况审慎决策。
全程协同与未来方向：骨健康管理融入晚期乳腺癌综合治疗体系
李辉教授：系统治疗始终是控制肿瘤负荷的基础。对于HR阳性/HER2阴性患者，应根据内分泌敏感性、ESR1/PIK3CA/AKT通路改变及既往CDK4/6抑制剂使用情况进行序贯治疗；对于HER2阳性或HER2低表达患者，需合理布局抗HER2治疗和ADC药物；对于三阴性乳腺癌，则需结合PD-L1表达、BRCA状态、既往治疗史和疾病进展速度，选择免疫治疗、ADC或化疗。骨转移管理必须深度嵌入这些系统治疗路径中，既要通过控瘤减少骨病灶进展，也要通过骨保护药物和局部治疗降低骨事件风险，避免因骨折或脊髓压迫导致系统治疗被迫中断。对患者而言，能否行走、能否安睡、能否完成日常生活，往往比影像学上的轻微变化更直接地影响生活质量和治疗信心。
患者教育也是长期管理中不可或缺的一环。许多骨转移患者对“何时需要就医”缺乏清晰认知，容易将持续性骨痛误认为劳损或骨质疏松；同时，患者也需要了解骨保护药物治疗期间需要补充钙剂和维生素D、保持口腔卫生、避免不必要的拔牙或创伤性牙科操作。良好的患者教育有助于显著提升早诊早治率和长期治疗依从性。
未来值得探索的方向之一，是骨微环境与系统治疗疗效之间的深层关联。骨并非被动受累的器官，而是具有复杂免疫、代谢和造血功能的活性微环境。RANK/RANKL通路不仅参与骨重塑，也可能影响肿瘤微环境和免疫调控。2025年Cancer Cell发表的研究表明，骨转移可通过破骨细胞来源的骨桥蛋白OPN诱导全身免疫抑制，从而削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂的反应；在实验模型中，靶向破骨细胞或OPN相关通路可能恢复免疫治疗敏感性[6]。这为“骨保护治疗+免疫增效”提供了新的转化研究视角。
另一个重要方向是影像和生物标志物驱动的精细化管理。未来，CT骨窗、MRI、PET/CT、骨代谢标志物、ctDNA以及人工智能影像分析，有望共同帮助我们更早识别高风险骨病灶、准确判断骨转移治疗反应、预测骨相关事件的发生风险。尤其值得关注的是，在常规CT随访中系统性纳入骨窗评估，可能是当前临床实践中最易于落地、也最具现实意义的改进之一，它不需要显著增加额外检查负担，却能够有效推动临床关注点从“肿瘤缩小了没有”延伸至“骨结构是否稳定、患者是否安全”。
总体而言，乳腺癌骨转移规范管理的未来方向，是从单一药物管理走向全程化、多学科、风险导向的综合管理体系。系统治疗决定患者能否获得更长的疾病控制；骨保护药物帮助减少骨事件；CT+骨窗与多模态影像协助早期识别风险；放疗和骨科干预解决关键局部问题；康复和患者教育帮助患者回归正常生活。对于晚期乳腺癌患者，真正有价值的长期获益，绝不仅仅是影像学缓解和生存时间的延长，更包括少发生骨折、少住院、少中断治疗，并尽可能长期保持活动能力、尊严与生活质量。
[1] Stein RC, et al. First results from the OPTIMA phase III randomized non-inferiority trial of gene expression test-directed chemotherapy decisions in women and men with ER-positive, HER2-negative early breast cancer. J Clin Oncol. 2026;44(suppl 16):500.
[2] Body JJ, et al. Systematic review and meta-analysis on the proportion of patients with breast cancer who develop bone metastases. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;115:67-80.
[3] Pesapane F, et al. Imaging diagnosis of metastatic breast cancer. Insights Imaging. 2020;11:79.
[4] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28:5132-5139.
[5] Von Moos RAF, et al. Prevalence of symptomatic skeletal events with reduced denosumab dose density every 12 weeks versus every 4 weeks: a randomized phase III non-inferiority trial SAKK 96/12 REDUSE. J Clin Oncol. 2026;44(suppl 16):1004.
[6] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.
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