多发性骨髓瘤（MM）作为一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，其治疗在过去数十年取得了长足进步。然而，多数患者在经历初始治疗后，仍面临复发与耐药的挑战，形成复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM），尤其在对蛋白酶体抑制剂（PIs）和免疫调节剂（IMiDs）产生耐药后，患者的预后显著恶化，临床决策愈发复杂。在此背景下，为了帮助医疗保健专业人员为 RRMM 患者做出明智的治疗决策，最终改善临床结局和患者护理，由首都医科大学附属北京朝阳医院血液科陈文明教授牵头，联合17名来自亚太地区的血液学和肿瘤学专家组成了泛太平洋多发性骨髓瘤工作组（Pan-Pacific Multiple Myeloma Working Group）。专家组基于临床试验和真实世界实践，采用改良的德尔菲共识过程，整合高级别循证医学证据，最终形成了《抗CD38单克隆抗体（mAbs）治疗RRMM临床实践共识指南》，旨在为该领域提供清晰、权威的临床指导。本文将对该共识的核心内容进行深度解读。
精准定位一线复发，抗CD38单抗方案奠定治疗基石
对于既往未接受过抗CD38单抗治疗的首次复发RRMM患者，共识明确将其作为核心治疗策略予以强烈推荐（推荐等级：A1）。这一推荐是基于一系列大型III期临床研究的坚实数据，这些研究证实，在标准治疗方案的基础上联合抗CD38单抗，能够为患者带来显著的生存获益。
联合蛋白酶体抑制剂：在CANDOR研究中，达雷妥尤单抗联合卡非佐米和地塞米松（Dara-Kd）方案，将中位无进展生存期（PFS）从15.2个月显著延长至28.4个月[1]。同样，IKEMA研究显示，艾沙妥昔单抗联合卡非佐米和地塞米松（Isa-Kd）方案，亦将中位PFS从19.2个月延长至35.7个月，同时显著提升了微小残留病（MRD）的阴性率[2]。
联合免疫调节剂：对于来那度胺耐药这一棘手的临床难题，抗CD38单抗同样展示了其价值。APOLLO研究证实，Dara-Pd方案相较于泊马度胺和地塞米松（Pd）方案，可进一步改善患者的PFS（24.4个月 vs 17.6个月）[3]。而ICARIA-MM研究中，Isa-Pd方案不仅将中位PFS几乎翻倍（11.5个月 vs 6.5个月），更观察到了总生存期（OS）的改善趋势[4]。
这些数据一致表明，将抗CD38单抗融入治疗方案，能够有效克服传统药物的耐药性，深化疾病缓解，并最终转化为患者生存时间的延长。
破局特殊人群治疗困境，拓展临床应用边界
临床实践中，常面临老年、体弱、伴有合并症或高危遗传学特征的患者，其治疗决策尤为困难。该共识强调，抗CD38单抗方案在这些特殊人群中同样表现出良好的疗效与可接受的安全性，为其应用提供了有力支持（推荐等级：A1）。
肾功能不全患者：MM相关肾功能不全是常见的并发症之一。多项研究的亚组分析一致证实，对于中度肾功能不全（eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²）的患者，抗CD38单抗方案的疗效并未受到影响，且抗体本身无需进行剂量调整，安全性记录良好[5,6]。
老年及体弱患者：针对>75岁老年患者的分析显示，与较年轻的患者群体相似，老年患者亦能从抗CD38单抗治疗中获得显著的PFS益处，且相关不良事件可控，治疗耐受性普遍良好，并未因治疗而牺牲生活质量[7,8]。
高危细胞遗传学异常患者：携带1q21+等高危细胞遗传学异常是MM预后不良的关键因素。共识指出，抗CD38单抗方案对此类患者有效，特别是基于艾沙妥昔单抗的方案（Isa-Pd和Isa-Kd），在亚组分析中显示出克服不良预后、改善PFS乃至OS的潜力[9,10]。
审慎考量再挑战时机，优化全程管理策略
随着抗CD38单抗在前线治疗中的应用日益增多，如何为后续复发的患者进行治疗决策成为新的议题。共识对此提出了前瞻性建议（推荐等级：B2）：对于既往仅在诱导治疗阶段使用过抗CD38单抗的患者，可在复发后考虑再次应用不同的抗CD38单抗方案。
为提高再挑战的成功率，共识建议两次使用之间应有6至12个月的“洗脱期”。其潜在机制可能在于，给予足够的时间间隔，有助于肿瘤细胞表面CD38靶点的重新表达，从而恢复对该类药物的敏感性[11,12]。这一策略为治疗序列的规划提供了重要参考，但仍需更多前瞻性研究加以验证。
在安全性管理方面，共识聚焦于血液学毒性与感染风险。建议通过定期血常规监测、适时应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）以及优化联合用药剂量等方式进行主动管理。同时，推荐在治疗前评估感染风险，并酌情进行预防性抗病毒、抗细菌治疗及疫苗接种。
编者按：在免疫治疗新时代中标定抗CD38单抗的坐标
这份亚太专家共识的发布，不仅为RRMM的临床实践提供了规范化的指导，更重要的是，在MM治疗手段日新月异的今天，清晰地标定了抗CD38单抗在治疗路径中的关键位置。它既是克服传统药物耐药的成熟解决方案，也构成了连接后续新型免疫疗法的重要桥梁。
当前，靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T细胞疗法与双特异性抗体等，已在多线治疗失败的RRMM患者中展现出深刻且持久的疗效，改写了末线治疗的结局[13,14]。因此，MM的全程管理正演变为一场关于“治疗序列（sequencing）”的长期规划。
这份共识的深远意义在于，它稳固了抗CD38单抗在早期复发阶段的基石地位。一个合理的治疗逻辑是，在一线复发时，充分利用抗CD38单抗方案带来的PFS平台期，为患者赢得宝贵的生存时间与生活质量，同时为后续可能需要接受CAR-T或双抗等前沿疗法保留时机。未来的临床决策，将更加考验临床医生根据患者个体化特征（如疾病风险分层、分子标志物、治疗反应）进行动态、前瞻性布局的能力。而本共识，无疑为这场复杂的智慧博弈提供了至关重要的战术参考。
[1] Usmani SZ, Quach H, Mateos MV, et al. Carfilzomib, dexamethasone, and daratumumab versus carfilzomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CANDOR): updated outcomes from a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2022;23(1):65-76.
[2] Yong K, Delforge M, Driessen C, et al. Isatuximab plus carfilzomib-dexamethasone versus carfilzomib-dexamethasone in patients with relapsed multiple myeloma (IKEMA): overall survival analysis of a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet Haematol. 2024;11(10):e741-e750.
[3] Dimopoulos MA, Terpos E, Boccadoro M, et al. Subcutaneous daratumumab plus pomalidomide and dexamethasone versus pomalidomide and dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (APOLLO): extended follow up of an open-label, randomised, multicentre, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2023;10(10):e813-e824.
[4] Richardson PG, Perrot A, San-Miguel J, et al. Isatuximab plus pomalidomide and low-dose dexamethasone versus pomalidomide and low-dose dexamethasone in patients with relapsed and refractory multiple myeloma (ICARIA-MM): follow-up analysis of a randomised, phase 3 study. Lancet Oncol. 2022;23(3):416-427.
[5] Capra M, Mohty M, original-Capra M, et al. Isatuximab plus carfilzomib and dexamethasone versus carfilzomib and dexamethasone in relapsed multiple myeloma patients with renal impairment: IKEMA subgroup analysis. Haematologica. 2022;107(6):1397-1409.
[6] Jiang H, Xu Y, Zou Y, Dong B. Efficacy of daratumumab on multiple myeloma patients with renal insufficiency: a systematic review and meta-analysis. Hematology. 2024;29(1):2399430.
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[12] Kikuchi T, Koyama S, Oshima Y, et al. Real-world clinical outcomes in patients with multiple myeloma treated with isatuximab after daratumumab treatment. Ann Hematol. 2023;102(6):1477-1483.
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[14] Moreau P, Garfall AL, van de Donk NWCJ, et al. Teclistamab in Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2022;387(6):495-505.
排版编辑：Ashelin
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