胃肠道肿瘤作为常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。近年来，随着医学的不断进步，胃肠道肿瘤患者的生存预后得到明显改善。曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）作为一种用于转移性结直肠癌的新型口服化疗药物，以其良好的疗效和安全性，在转移性结直肠癌治疗中展现了广泛的应用前景，在胃癌治疗领域也有诸多探索。本文结合三例病例，探讨TAS-102在消化道肿瘤治疗的疗效，为胃肠道肿瘤的治疗提供新的临床思维与参考。
病例一
病例汇报：
单露玲教授 天津市肿瘤医院空港医院
病例点评：
王立东教授 唐山迁安市人民医院
王英南教授 河北医科大学第四医院
毕业于天津医科大学硕士
天津市肿瘤医院空港医院胃结直肠肿瘤科住院医师
病例介绍
1. 患者基本情况
一般资料：女，65岁
现病史: 主因“肛周不适伴排便困难1个月，确诊直肠癌6天”于2024年1月10日首次入院。
家族史：无消化道肿瘤家族史。
体格检查：直肠指诊提示，患者胸膝卧位，进指5cm触及肿物下缘，环2/3肠周，退指指套无染血。
辅助检查：2024年1月4日行肠镜检查，提示进境40cm达乙状结肠，退镜检查。直肠粘膜光滑，色泽正常，血管纹理清楚，距肛缘约5cm处可见有一溃疡性肿物，占肠腔5/6，肿物质脆，触之易出血，表面附有脓苔。乙状结肠粘膜色泽正常，粘膜光滑，血管纹理清楚。余未见异常。
初步诊断：直肠癌（T3N2M0/ⅢB期）
诊疗经过
新辅助治疗
2024年1月16日入组临床试验，具体方案为：TAS-102 35mg/m2 d1-d5，q2w，奥沙利铂 85mg/m2 d1,q2w。期间出现不良反应，在第三次化疗开始时TAS-102减量20%。
直肠指诊提示患者胸膝卧位，进指7cm触及质硬区域，退指指套无染血。
肠镜提示钩拉法循腔进镜80cm至回肠末端，大致光滑，通畅。距肛缘8cm见管腔狭窄，局部可见充血肿胀，触之易出血，肠镜可通过，考虑化疗后改变，直肠齿状线缘未见明确肿物。
MR提示直肠内占位较前明显缩小（图1）。
疗效评价：临床完全缓解（cCR）。
手术治疗：患者于2024年3月28日行腹腔镜辅助根治性直肠前切除术+乙状结肠直肠吻合术。术后病理提示（直肠癌活检治疗后，直肠）未见明确肿瘤细胞残留，于肌层及周围脂肪组织内见粘液成分，另见炎细胞及泡沫细胞反应，符合治疗后改变。免疫组化提示CKpan、CDX2及CK20均（相应+）。
疗效评价：病理完全缓解（pCR）。
病例小结：本病例为一例65岁T3N2M0/ⅢB期患者的治疗过程，患者入组临床试验，应用TAS-102+奥沙利铂进行新辅助治疗，肠镜提示未见明确肿物，术后的病理结果pCR佐证了术前cCR的疗效评估，为患者提供了一个良好的生存获益。
病例二
病例汇报：
豆建教授 河北大学附属医院
病例点评：
王光林教授 河北医科大学第四医院
国际胃癌协会会员
发表SCI论文1篇
1.患者基本情况
一般资料：男，57岁。
主诉：大便变细2月，确诊直肠癌1周。
现病史：2月前出现大便变细，近来出现排便减少，间断腹胀腹痛，无恶心呕吐，无里急后重，无便血，无发热寒战等。就诊于当地医院，肠镜检查提示距肛门10cm处可见肿物。肠镜病理诊断为直肠腺癌。
既往史：2型糖尿病史1年余。
个人史：有吸烟及饮酒史。
家族史：无消化道肿瘤家族史。
辅助检查：
CT提示肝内多发占位，转移瘤可能，请结合MRI检查；考虑左侧肾上腺腺瘤，不除外转移。考虑上段直肠占位伴周围淋巴结转移。
上腹部MR提示肝内多发转移瘤（较大者位于右叶，大小约2.3cm*2.4cm），左侧肾上腺考虑为腺瘤（图2）。
直肠MR提示高位直肠癌（T3N1，EMVI+）。
初步诊断：直肠癌伴周围淋巴结及肝多发转移（cT3N1M1）
诊疗经过
手术治疗
2023年2月23日行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后病理示（直肠）中-低分化腺癌伴坏死，肿瘤最大直径约6cm，侵及浆膜下纤维组织，可见脉管内瘤栓及神经侵犯；肠周淋巴结可见转移癌（10/12）；上下切缘及环周切缘均未见癌组织；免疫组化：CDX2（+）、CK20（+）、Syn（弱+）、CgA（-）、P40（-）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。
基因检测：未检出RAS/BRAF突变，提示对EGFR单抗敏感；PD-L1表达：TPS＜1%，CPS＜1，微卫星稳定（MSS），TMB=4.61.
目前诊断：pT3N2M1（Ⅳ期）。
一线治疗
患者于2023年3月26日、2023年4月11日、2023年4月25日行三周期靶向+化疗，具体方案为：西妥昔单抗0.9g+（奥沙利铂150mg ivgtt D1+亚叶酸钙175mg ivgtt D1+氟尿嘧啶0.7g ivgtt D1、氟尿嘧啶4.5g 持续泵入48h）治疗。
患者因右季肋区疼痛，于2023年5月25日于外院行肝部分切除+肝内多发肿物射频消融术，探查未见腹水及种植转移结节。术后病理提示送检肝肿物中11处可见肠型腺癌浸润，符合直肠癌肝转移，伴轻度治疗后反应。
免疫组化：BRAF-V600E（-）、c-MET（1+）、HER2（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、MSH6（+）、CDX-2（3+）、SATB2（2+）。
2023年6月复查CT提示肝脏多发低密度灶，最大者范围约7.2cm*5.2cm，边界清楚，强化不明显，倾向治疗后改变；肝脏新见多发结节，大者约1.4×1.2cm，可见强化，考虑转移；胃左区、肝门区及腹膜后可见多发肿大淋巴结。
患者CT提示疾病进展（PD），建议增加免疫治疗，患者及家属拒绝。
二线治疗
患者于2023年7月4日继续予以西妥昔单抗0.9g+（奥沙利铂150mg ivgtt D1+亚叶酸钙500mg ivgtt D1+氟尿嘧啶0.5g ivgtt D1、氟尿嘧啶4.0g 持续泵入48h）治疗。
2023年7月18日行肝脏肿瘤TACE+HAIC术。
2023年8月复查CT提示肝术后改变，肝左叶新增结节，腹腔肿大淋巴结。
疗效评价：疾病稳定（SD）。
患者输注奥沙利铂后出现过敏反应，遂于2023年8月24日、2023年9月7日行西妥昔单抗0.9g ivgtt+伊立替康300mg ivgtt+卡培他滨1.5g口服。
2023年10月7日复查CT提示与2023年8月10日片对比，右侧胸腔积液基本吸收，肝胃间隙淋巴结较前缩小，肝左叶病变较前明显缩小，余变化不明显（图3）。MR提示肝内结节部分较前部分缩小（图4）。
疗效评价：SD。
患者于2023年10月7日行西妥昔单抗0.9g ivgtt+伊立替康300mg ivgtt+卡培他滨1.5g口服，出现腹泻。
于2023年10月28日、2023年11月10日、2023年11月24日行西妥昔单抗0.9g ivgtt++卡培他滨1.5g口服。
2023年12月8日行西妥昔单抗治疗，后患者出现口腔溃疡、手足皲裂等不适。
2024年2月17日复查CT提示肝内占位较前增多。MR提示肝内部分结节较前增大。
疗效评价：PD。
三线治疗
经MDT讨论后，患者于2024年2月应用TAS-102 60mg 日2次口服+呋喹替尼5mg 日1次口服治疗。
期间定期复查，疗效评价为SD。
2025年1月5日复查CT提示肝内多发占位术后改变，较前无明显变化。疗效评价为SD。
2023年2月至今，患者肿瘤标志物AFP及CEA持续处于正常范围（AFP＜9ng/ml、CEA＜7ng/ml）。
病例小结
本例为57岁男性晚期直肠腺癌（Ⅳ期）患者的治疗过程，初诊即伴肝转移。经手术、多线化疗（含奥沙利铂、伊立替康）、靶向治疗（西妥昔单抗）及局部介入治疗（TACE+HAIC），病情多次进展后，换用TAS-102联合呋喹替尼，持续获得SD。目前仍在随访中，提示TAS-102联合呋喹替尼口服靶向药物对晚期肠癌具有一定控制作用。
病例三
病例汇报：
郭会娟教授 许昌北海医院
病例点评：
汤加教授 北京协和医院
周礼鲲教授 天津医科大学肿瘤医院
中国抗癌协会会员
中国肺癌青委会委员
中国乳腺癌青委会委员
首届河南省研究型医院学会淋巴瘤专委会委员
河南省中西医结合学会肿瘤分会委员
河南省肿瘤康复委员会青委
河南省医师协会肿瘤医师分会青委
许昌市医学会肿瘤专委会常委
1. 患者基本情况
一般资料：女，69岁。
主诉：进食后上腹部不适9月
现病史：9月前进食后出现上腹部不适，主要集中于剑突下，伴腹胀，大便次数减少，无恶心呕吐，无黑便、腹泻。发病来，神志清，精神一般，饮食睡眠欠佳，小便无异常。体重下降3KG，体力无明显变化。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
辅助检查：
入院后生化（-），血常规：白细胞3.56*109/L，余无明显异常。术前八项：乙肝五项（2.4.5阳性），余阴性，HBV-DNA阴性。
2021年3月11日CT提示胃壁增厚，胃壁分层强化，腹水，腹腔及腹膜见肿大淋巴结。
2021年3月8日胃镜提示胃活检黏液腺癌，部分为印戒细胞癌，错配修复蛋白完整。免疫组化：CK7(-)，CDX-2(+)，CD20(+)，EGFR(-)，ALK(-)，Her-2(0+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PD-1（-）。
初步诊断：
胃黏液腺癌伴部分印戒细胞癌 Ⅳ期（CT4aNxM1 MSS型 Her2阴性）
诊疗经过：
一线治疗
患者于2021年3月14日、2021年4月5日、2021年4月28日、2021年5月21日行SOX方案（替吉奥联合奥沙利铂）*C4。其中C1后出现严重中性粒细胞减少合并发热，经治疗后恢复。
C2疗效评价：PR，C4疗效评价：PD。
二线治疗
患者于2021年6月13日，2021年7月8日行紫杉醇+替吉奥*C2。
疗效评价：SD，出现骨髓抑制Ⅲ级+神经毒性（四肢麻木、双下肢水肿），不耐受。
三线治疗
患者于2021年8月2日予阿帕替尼250mg qd po。
期间复查出现食管胃底静脉曲张，HBV-DNA阴性，肝纤维化四项：血清Ⅲ型前胶原34.4 ng/ml，血清Ⅳ型前胶原51.7 ng/ml，血清层粘连蛋白24.1 ng/ml，血清透明质酸1195 ng/ml，且出现Ⅳ级骨髓抑制并诱发粒细胞减少性发热（FN），予升白细胞、抗感染及对症支持治疗，一年后PD。
四线治疗
患者于2022年9月25日予TAS-102*C8（35mg bid）。2023年2月8日右侧胸腔积液增多，予胸腔穿刺置管引流，病理提示可见疑似印戒细胞癌。胸腔内灌注贝伐珠单抗200mg d1+顺铂40mg d1，胸腔积液明显减少。
继续TAS-102口服，2023年6月5日因纳差、腹胀、活动后气喘，复查腹水增多，行腹腔穿刺置管引流，腹水病理提示腺癌细胞。引流腹水后于2023年6月10日腹腔内灌注贝伐珠单抗200mg d1腹水控制尚可，2023年7月10日再次出现腹水，予置管引流后于2023年7月18日行贝伐珠单抗300mg腹腔灌注。
疗效评价：PD。
病例小结
本例为一例69岁胃黏液腺癌伴部分印戒细胞癌 Ⅳ期（CT4aNxM1 MSS型 Her2阴性）患者的治疗过程。患者在经过一线、二线、三线治疗后均出现进展，四线予TAS-102联合贝伐珠单抗治疗，为其获得了9个月+的PFS，且安全性可耐受，表明TAS-102联合方案后线治疗晚期胃癌显示初步疗效。
总结
TAS-102作为晚期结直肠癌三线治疗的标准方案，已证实可为患者提供有效的疗效，同时也为胃癌的治疗提供了新的思路。随着研究的深入，期待TAS-102未来成为更多晚期胃肠道肿瘤患者的重要治疗选择。此外，在治疗过程中，应根据患者的具体情况，灵活选择合适的联合方案，以达到最佳的治疗效果。总之，TAS-102在胃肠道肿瘤的治疗中展现出广阔的应用前景，值得在临床实践中进一步推广和研究。
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