关于本手册
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是胃肠道组织中异常细胞形成的一类疾病。胃肠道间质瘤年发病率为（1~2)/10万，较为罕见，占胃肠道恶性肿瘤的 1%~3%。胃肠道间质瘤多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。
胃肠道间质瘤的治疗不是基于肿瘤分期，而是基于肿瘤是否可以通过手术切除，以及肿瘤 是否已经转移到腹部或体内其他部位。大多数小胃肠道间质瘤(直径<2cm)或微小胃肠道 间质瘤值径<lcm)被认为是良性肿瘤。直径>2cm的胃肠道间质瘤应进行手术切除。手 术切除是局部可切除胃肠道间质瘤的主要治疗手段，并且是唯一可达到治愈的治疗手段。 其他治疗手段还包括使用伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等靶向药物治疗。
通过本手册，您可以了解胃肠道间质瘤的就诊流程、基础知识、医疗护理以及最新的治疗药 物，可帮助您积极参与对您治疗方法的选择。这本小手册罗列了一些您可能想要向医生咨 询的问题，很多人发现带着问题清单去看医生是很有帮助的。如果您想要记录下医生所说 的，可以现场做笔记。有时需要家人或朋友陪您一起去见医生，以帮助记笔记、问问题或仅仅是倾听。
就诊篇
1.如何选择就诊医院？
选择医院是看病的第一步，对诊断和治疗效果影响很大。对于癌症的诊断，由于病情较重，诊断疑难，建议选择专业的三 级或二级医院。二级及以上的医院根据收治范围分为综合医院和专科医院。综合医院诊疗范围广，分科齐全。专科医院是专门从事某一病种的诊疗，专业性强，例如肿瘤医院。患者可根据自身的时间、经济状况、医院的口碑、医院的性质(公 立、民营)、医院的级别、是否是医保定点医院、地理位置的远近等综合选择。
2. 如何在医院选择就诊科室？
综合性医院多按照疾病系统和人体部位分类，专科医院多按照治疗方法和疾病部位分类。患者可根据所患疾病的部位 和所属系统选择就诊科室。但对同_部位或系统，同吋存在内、外科不同治疗科室的问题。以胃肠道间质瘤患者为例，多因腹痛、腹胀、便血或呕血等症状首先就诊于消化内科。经明确诊断后，符合手术治疗的患者，可就诊于胃肠外科等外科科室。已经手术后的患者或不能手术治疗的患者可选择肿瘤内科治疗。患者在就诊前可以通过电话或网络查询各医院门诊科室设置，选择正确的就诊科室，避免挂错号。
3. 如何选择普通门诊和专家门诊?
目前大多数医院都设立了普通门诊、专科门诊、专家门诊和特需门诊等，以满足不同层次民众的需求。建议初诊的患者 先挂普通门诊，因为初诊时无论是专家门诊还是普通门诊，都要根据病情先让患者做相应的检查，胃肠道间质瘤还需要 组织病理检查才能确诊。患者复诊或有疑难疾病并且检查资料完善者可选择专家门诊。患者可根据医院专家介绍栏或者医院官方网站上的专家介绍了解各专家的专业特长，结合自身病情选择合适的专家。
认识胃肠道间质瘤
1.胃肠道解刨结构
胃肠道是体内消化系统的一部分，帮助消化食物，从食物中获取为人体利用的营养素(如维生素、矿物质、碳水化合物、脂 肪、蛋白质和水)。胃肠道由以下器官组成：
•胃
•小肠
•大肠(结直肠)
胃肠道间质瘤可以是恶性的(癌症)或具备良性潜能，在胃和小肠中最常发生，但也可生长在胃肠道内或胃肠道附近的任何地方。一些科学家认为胃肠道间质瘤是起源于胃肠道壁细胞中的卡哈尔细胞(Cajal cell)。
胃肠道间质瘤可以生长在胃肠道内或附近的任何地方
2. 为什么会发生胃肠道间质瘤？
当您拿到胃肠道间质瘤的诊断书时，很自然地想知道可能是什么原因造成了这种疾病。医生有时也无法解释为什么一个人患了胃肠道间质瘤而另一个人不患此病。然而，我们确实知道的是有一定风险因素的人或许比其他人更容易发展成为胃肠道间质瘤。风险因素是指一些能增加患病机会的原因或事件。需明确，存在风险因素的人未必一定会得胃肠道间质瘤，而没有风险因素者并不意味着不会罹患胃肠道间质瘤。
细胞中的基因携带的是来自父母的遗传信息。在特定基因中携带遗传突变的人群患胃肠道间质瘤的风险会增加。约80%的胃肠道间质瘤患者存在酪氨酸激酶（c-kit）基因突变，5%~10%的患者存在血小板源性生长因子受体α多肽（PDGFRA）基因活化突变，少数患者存在SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS、PIK3CA等基因或蛋白质的异常。
在极少数情况下，胃肠道间质瘤可以在同一家庭的多个成员中发生。胃肠道间质瘤可能是某些遗传综合征的一部分，但这是罕见的。遗传综合征是通常由异常基因引起的同时发生的一组症状或病症，例如Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）、Carney三联征等遗传综合征与胃肠道间质瘤的发生相关。
3. 胃肠道间质瘤有哪些症状？
胃肠道间质瘤的症状主要与肿瘤生长的部位、大小和生长方式有关，无明显的特异性。有些患者以远处转移为首发正传，而约有1/3的患者没有相应的临床表现，常在胃肠镜检查或常规体检中意外发现。
早期胃肠道间质瘤患者一般无明显症状，随着疾病的进展，可能出现以下一些症状和体征：
• 便血或呕血（鲜红色或暗红色）。
•严重的腹部疼痛。
•乏力。
•吞咽不适或疼痛。
•进食一点食物后感觉腹胀。
上述症状和体征可能由胃肠道间质瘤或其他病症引起。如果您存在上述任何情况，请咨询医生。
如何诊断胃肠道间质瘤？
医生会进行病史的询问，并进行体格检查，了解患者身体的一般健康状况，发现是否存在腹部压痛、腹部包块等。同时还会进行以下一些检查以明确诊断：
•超声内镜和活检：超声内镜可以直观显示胃肠道间质瘤的位置，便于医生观察肿瘤表面是否存在出血等情况。同时，内镜还可采集部分肿瘤组织进行组织病理学检查，并进一步进行免疫组化检查，这是诊断胃肠道间质瘤的金标准。
•CT扫描：CT扫描，尤其是增强CT扫描是评价胃肠道间质瘤肿块的常规检查方法，可用于了解肿瘤的位置、大小、范围、与周围组织器官的关系、是否有转移等情况。
•磁共振成像（MRI）：对软组织结构显示效果较好，其对胃肠道间质瘤的诊断优于CT扫描。对CT造影剂过敏者，或是怀疑有肝转移者，医生会建议进行MRI检查。
•PET-CT：对怀疑有远处转移的患者，医生会进行PET-CT进一步排查。
•基因检测：由于大部分胃肠道间质瘤患者存在基因突变，在条件允许时，均应进行基因检查，有助于明确胃肠道间质瘤的分型，指导靶向治疗。
胃肠道间质瘤的分期
如果被诊断胃肠道间质瘤，您的医生需要了解疾病的程度（分期），以帮助您选择最好的治疗。分期取决于：
•肿瘤的大小。
•肿瘤是否侵犯了邻近的组织。
•癌症是否已经扩散，如果是的话，扩散到身体的什么部位。
当癌症从原来的位置扩散到身体的另一部分时，新的肿瘤和原始肿瘤具有相同类型的异常细胞和相同的名称。例如，如果胃肠道间质瘤扩散到肝脏，在肝脏中的癌细胞实际上是胃肠道间质瘤细胞。这种疾病是转移性胃肠道间质瘤，不是肝癌。它应作为胃肠道间质瘤治疗，而不是肝癌。医生会将肝脏中的新肿瘤称之为远处转移。
要了解胃肠道间质瘤是否扩散，您的医生可能会帮您预约PET扫描、CT扫描、MRI（磁共振成像）、胸部X线检查、骨扫描等。
对于许多肿瘤，重要的是要知道肿瘤的分期以选择治疗。而胃肠道间质瘤的治疗不是基于肿瘤的分期，其治疗是基于肿瘤是否可以通过手术切除，肿瘤是否已转移到腹部或体内的远处部位：
•可切除：指肿瘤能通过手术切除。
•不可切除：指肿瘤不能通过手术完全切除。
•转移和复发：转移瘤已经转移到体内的其他部位。复发性肿瘤是指在治疗后复发。复发性胃肠道间质瘤可以在胃肠道或体内其他部位复发。它们通常复发于腹部、腹膜和/或肝脏。
•难治性：指肿瘤治疗后疗效不佳。
胃肠道间质瘤的治疗
1.胃肠道间质瘤的治疗方法有哪些？
微小胃肠道间质瘤较为常见，其大小有时比铅笔顶端的橡皮擦还要小，常因手术、X线检查等原因意外发现。这些小肿瘤有很大一部分不会生长，也不会引起症状或体征，或转移到腹部或体内其他部位。对于这些小肿瘤应该被切除还是应该密切观察在不同医生之间存在争议。影响胃肠道间质瘤的预后（治愈可能性）和治疗选择的因素有以下方面：
•癌细胞生长和分裂的速度有多快。
•肿瘤的大小。
•肿瘤在体内的部位。
•肿瘤能否通过手术完全切除。
•肿瘤是否已转移到体内其他部位。
胃肠道间质瘤的治疗方式有多种，需要因人而异。常用的治疗方法有：
•手术切除。
•靶向治疗。
•观察随访。
•支持治疗。
•其他治疗：如肿瘤射频消融、介入栓塞等。
此外，您还可以和医生讨论是否加入胃肠道间质瘤的相关临床试验。胃肠道间质瘤治疗方案的临床试验旨在帮助改进目前治疗或获得胃肠道间质瘤新的治疗方法的科学研究。当临床试验结果显示新治疗方法比标准治疗更好时，新的治疗方法可能成为标准治疗。您可参考本手册“参与临床试验”，更多信息请参考《抗癌新药临床试验指南》分册。
2.胃肠道间质瘤的治疗原则
可切除的胃肠道间质瘤
可切除的胃肠道间质瘤可以通过手术完全或几乎完全切除。治疗如下：
•手术切除2cm或更大的肿瘤。如果肿瘤是5cm或更小，可以通过腹腔镜手术。如果在切除肿瘤区域的边缘存在癌细胞，可以后续应用伊马替尼靶向治疗。
•手术后应用伊马替尼靶向治疗，可减少肿瘤复发的机会。
不可切除的胃肠道间质瘤
不可切除的胃肠道间质瘤即不能通过手术完全切除，因为它们太大或在切除肿瘤会对邻近器官造成较大的损伤。常应用伊马替尼靶向治疗使肿瘤变小，然后通过手术尽可能切除更多的肿瘤。
转移和复发的胃肠道间肿瘤
转移（扩散到体内的其他部位）或复发的胃肠道间质瘤的治疗包括：
•伊马替尼靶向治疗。
•如果在伊马替尼治疗期间肿瘤继续生长或副作用严重，则替换为舒尼替尼进行靶向治疗。
•使用靶向治疗后正在缩小、稳定（未变化）或大小稍微增加的肿瘤可再通过手术切除，靶向治疗也可在手术后继续维持。
•当出现严重并发症如出血、胃肠道穿孔、胃肠道梗阻或感染时则需要手术切除肿瘤。
•参加新治疗方案的临床试验。
难治性胃肠道间质瘤
许多胃肠道间质瘤应用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗一段时间后产生耐药，成为药物难治性（无反应）的胃肠道间质瘤，此时通常需要采用另外一个不同酪氨酸激酶抑制剂进行治疗，或是参与新药物临床试验治疗。
3.胃肠道间质瘤的手术治疗
随着对胃肠道间质瘤生物学行为认识的不断深入，以及分子病理学、影像学、微创技术、分子靶向药物等诊疗技术的进步，胃肠道间质瘤的诊疗模式已经发展为以外科治疗为主并联合内科、病理科、消化内镜、肿瘤科和影像科等在内的多学科综合诊治模式。外科手术切除仍是胃肠道间质瘤最主要和最有效的治疗手段。
如果胃肠道间质瘤没有转移并在手术可安全切除的部位，医生会切除肿瘤及其周围的一些组织。常见的手术方式有开腹手术（目前胃肠道间质瘤最常用的手术方法），经直肠、阴道或会阴切除，以及腹腔镜手术。
近年来，腹腔镜手术在胃肠道间质瘤中的应用越来越广泛。腹腔镜是麻醉后插入患者腹腔内的可视医疗操作工具。腹腔镜手术是一种微创手术，医生会在腹壁中切2~3个小开口，将腹腔镜插入其中一个切口中，同时通过另一个小切口或其他切口插入器械以切除器官或组织。
4.胃肠道间质瘤的靶向治疗
靶向治疗是一种使用药物或其他物质来识别和攻击特定癌细胞而不损伤正常细胞的治疗。
酪氨酸激酶抑制剂是阻断肿瘤生长所需信号的靶向治疗药物。由于大部分的的胃肠道间质瘤患者存在酪氨酸激酶（c-kit）基因突变和PDGFRA基因突变，因而酪氨酸激酶抑制剂可用于治疗不能通过手术切除的胃肠道间质瘤或使胃肠道间质瘤肿块变得足够小再通过手术切除。
在伊马替尼没有问世之前，晚期胃肠道间质瘤患者中位生存时间仅有19个月，常规放化疗对其基本无效。而伊马替尼的问世，彻底打破这一僵局，改写了指南，成为胃肠道间质瘤不可替代的一线治疗药物。其治疗胃肠道间质瘤客观反应率约65%，总体获益率接近90%。绝大多数患者耐受良好。复发转移性胃肠道间质瘤患者应持续接受伊马替尼治疗，直到出现疾病进展或发生不能耐受的药物相关不良反应 。
伊马替尼不能耐受或进展的患者，推荐接受舒尼替尼二线治疗或参加临床试验。
瑞戈非尼可用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败的转移 / 不可切除的胃肠道间质瘤的三线治疗，可显著延长患者总生存期。
伊马替尼常见副作用有水肿、消化道反应、贫血等。舒尼替尼常见副作用有疲劳与乏力、皮肤黏膜不良反应（皮肤颜色改变、头发色素脱失、口腔炎、脱发等），心血管不良反应（高血压、心力衰竭等）及甲状腺功能减退等。瑞戈非尼常见不良反应包括乏力、高血压、手足综合征、口腔黏膜炎、贫血与粒细胞减少等。
5.观察随访
观察随访是未经治疗情况下密切监测患者的身体状况直到体征或症状出现或改变。
大多数小胃肠道间质瘤（直径＜2cm）或微小胃肠道间质瘤（直径＜1cm），通常没有任何临床症状，也不会生长或是转移到其他部位，发生恶变的概率极小，因而医生通常会建议此类患者进行定期观察随访。
6.胃肠道间质瘤的支持治疗
如果胃肠道间质瘤在治疗期间病情恶化或有副作用，通常给予支持治疗。支持治疗的目的是预防或治疗疾病的症状、治疗引起的副作用，以及与疾病或其治疗相关的心理、社会和精神问题。支持治疗有助于改善有严重或危及生命的疾病患者的生活质量。放射治疗有时作为支持性治疗用于缓解大的转移瘤患者的疼痛。
7. 胃肠道间质瘤的治疗效果如何？
肿瘤的部位、大小、是否转移等均是影响胃肠道间质瘤的重要因素。原发局限性胃肠道间质瘤通过彻底的手术切除，部分患者可得到根治，5年生存率为50%~60%，但仍有一部分患者会出现复发转移。
约有20%的患者在就诊时已有转移或者不能进行手术，其5年生存率＜35%。不能手术切除者总生存期为9~12个月，但随着靶向药物的应用及新药的出现，近年胃肠道间质瘤患者生存期得到较大改善。
对于复发转移的胃肠道间质瘤患者，5年生存率为25%~75%。
营养支持
营养是需要您关心的一个重要部分。得到正确的营养支持有助于您感觉更好，拥有更多的力量。然而，胃肠道间质瘤及其治疗可能会使您消化困难，使您很难保持体重。您可能会因各种各样的原因而胃口不佳，如感觉疲劳或吃后不久便感觉到饱（早饱感）。
配合营养师的工作对您有利。营养师能帮助您选择食品和营养产品，以满足您的营养需求，并能让您对吃感觉更舒适。您的医疗团队将对您进行检查，包括您的体重降低，并询问恶心、呕吐或腹泻的情况。如果您的营养问题未得到快速解决，他们会为您提供另一种获得营养的方式，如使用营养管。
随访护理
在胃肠道间质瘤治疗后您需要定期进行随访观察以确保及时检测到您的健康变化并及时治疗。如果在两次随访间发现任何异常，您需要联系您的医生。
手术后患者随访
胃肠道间质瘤患者（尤其是中、高危患者）手术后存在复发风险，复发转移常见的部位包括肝脏、网膜及腹盆腔，因而全腹部增强 CT 或 MRI 扫描将作为常规随访项目。若有CT或MRI下性质不确定的病灶，医生还会建议进行PET-CT扫描。
•低危患者：术后每6个月行全腹部增强 CT或MRI 检查，持续至少5年。
•中、高危患者：术后每3~6个月行全腹部增强CT或MRI检查，持续3年；之后每6个月复查1次，持续至术后5年；5年之后每年复查1次。
•由于肺部和骨转移的发生率不高，故可每年行1次胸部X线检查或低剂量胸部CT平扫检查，如出现相应症状，可行ECT骨扫描。
•对于停止靶向治疗的高危患者建议密切随访。
行靶向药物治疗的患者随访
胃肠道间质瘤患者在靶向药物治疗期间应定期进行血常规、肝肾功能检查。如果在药物治疗期间存在不适，应警惕药物严重药物不良反应。如果药物治疗效果不佳，药物治疗不良反应较大，医生会进行血药浓度的检测辅助指导临床治疗。
更多治疗后随访护理信息，您可参阅《癌症复发应对指南》《肿瘤患者姑息治疗指南》《晚期癌症患者指南》《癌症生存者指南》等分册。
支持资源
当您被确诊患有胃肠道间质瘤后，您及您周围人的生活将会发生改变。这些改变有些是很棘手的。这种情况是很正常的，您本人、您的家庭以及您的朋友需要更多的帮助来应对这一情况所带来的情绪困扰。
对治疗和治疗的副作用、住院时长和医疗费用的关心是很正常的。您可能还会顾虑能否照顾家庭、继续工作或日常活动等问题。
您可以从以下几个方面寻求帮助：
医生、护士及其他医疗团队成员可以为您解答关于治疗、工作或其他活动方面的问题。
如果您想要诉说您的情感或担忧，社工、心理医生或教会成员可以帮助您。通常，社工可以提出经济援助、资源、交通、家庭护理或情感上的支持。
病友互助小组同样能够提供帮助。在互助小组中，患者或其家庭成员与其他患者或其家庭成员见面，共同分享他们学到的关于应对肿瘤及治疗效果的经验。这些互助小组可以通过面对面交流、电话或者网络给予患者帮助。您可能会想要与您医疗队中的一员谈论您感兴趣的互助小组。
参与临床试验
全世界的医生都在积极进行各种临床试验（即志愿者参与的研究性治疗）。临床试验的目的是发现新药物的安全性和有效性。
医生在不断研究新药物或其他治疗方式以及它们的联合应用，包括手术、靶向治疗等。
即便在临床试验中患者不能直接获益，他们同样为医生研究和控制胃肠道间质瘤作出了巨大贡献。尽管临床试验存在一定的风险，但医生将尽最大可能保护他们的患者。
如果您对参与临床试验感兴趣，您可以向您的医生咨询。目前在国内网络资源很丰富，很多微信公众号、APP平台等都有相应肿瘤患者临床试验招募信息，例如“良医汇患者指南”公众号，您可以从中找到有用的信息。
更多信息可参考《抗癌新药临床试验指南》分册。
胃肠道间质瘤新药速递
外科手术治疗是胃肠道间质瘤的唯一根治手段，也是无转移病灶时的标准首选治疗。由于大多数胃肠道间质瘤患者具有c-kit 或PDGFRA基因活化突变，因而针对此靶点的药物伊马替尼一跃成为了特效药。对于无法切除或转移的胃肠道间质瘤，靶向治疗为一线治疗。伊马替尼，于2002年被美国FDA批准用于胃肠道间质瘤的治疗，2舒尼替尼和瑞戈非尼分别在2006年、2013年被美国FDA获批用于胃肠道间质瘤的后续治疗方案。目前更多的新药研究正在探索中，如卡博替尼等。
附 录
参考文献
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