自第四版WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类后，对髓系肿瘤和急性白血病的理解又有了许多进展，故新分类是对既往分类的重大修订。本文总结了髓系肿瘤和急性白血病的新国际共识分类（ICC）。【血液肿瘤资讯】现将此综述整理为“上”、“下”两篇，本篇主要整理回顾骨髓增殖性肿瘤、
骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤和癌前克隆性血细胞减少/骨髓增殖性肿瘤等的标准和定义的修订。
骨髓增殖性肿瘤
ICC骨髓增殖性肿瘤（MPN）的主要分类保持不变，但新的分子数据和对形态学的更好理解使得诊断标准更清晰。
慢性粒细胞白血病（CML）发展至进展期（表1）是BCR::ABL1持续诱导白血病细胞增殖、遗传学不稳定和DNA损伤的结果，这必然导致BCR::ABL1激酶结构域内外的克隆进化和突变以及更多染色体异常（ACAs）。
诊断时存在重要ACAs或治疗过程中获得重要ACAs，是加速期CML（CML-AP）标志，只是多数ACAs是应用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗前定义。
骨髓（BM）活检适用于符合CML-AP或急变期（CML-BP）标准的患者以及病史提示疾病进展（如进行性脾大）的患者。
诊断时BM网状蛋白纤维增加与TKI治疗第1年的主要分子反应率降低相关。
确诊AP和BP仍需外周血（PB）或BM原始细胞10-19%和≥20%。PB或BM原始淋巴细胞增多（>5%）显示可能即将发生淋系BP，应进一步实验室和遗传学评估。
其他分类和风险分层系统（包IBMTR、MDACC和ELN）BP原始细胞>30%，常用作临床研究标准。
表1 CML-AP和CML-BP诊断标准
“经典”BCR::ABL1阴性MPN包括真性红细胞增多（PV）（表2）、原发性血小板增多（ET）（表3）和原发性骨髓纤维化（PMF）（表4）。分类的主要目的是减少诊断的不确定性，尤其是血小板升高的疾病早期阶段，从而优化临床管理。分子结果、BM形态学和血细胞仍是诊断基石，形态学诊断不应仅关注巨核细胞异型性，还必须考虑其他特征，如年龄相关的细胞数量、红细胞和粒细胞生成变化以及BM纤维化等级。
2016WHO修订分类后，越来越多研究验证了该诊断方法的准确性，强烈支持早期/纤维化前期PMF（prePMF）定义。
虽密集聚集的巨核细胞（≥3个巨核细胞相邻，中间无其他BM细胞）是PMF的形态学标志，但并不排除ET诊断，因为ET偶尔也有小的巨核细胞簇集。
与prePMF相比，ET多表现为白细胞正常，无贫血，LDH正常，较少脾大，PB和BM中CD34+前体细胞数量较少。
区别二者很重要，因为ET发生大出血事件风险较低，10年内BM纤维化进展风险较低（0.8%~4.5%），转化为BP风险很低（10年累积发生率0.7%~1.9%）。
采用高敏感的单靶点（RT qPCR、ddPCR）或多靶点组合/NGS分析（最低灵敏度VAF 1%），可准确识别MPN相关驱动突变（JAK2 V617F、JAK1外显子12、MPL W515L/K和CALR），对诊断PV、ET或PMF以及野生型或三阴性病例至关重要。
三阴性病例应寻找非经典JAK2和MPL突变（后者用于疑似ET和PMF），如果JAK2 V617F VAF<1%则应寻找是否共存经典CALR（和MPL）突变。
PV中高JAK2 V617F VAF与大龄、血红蛋白更高、白细胞增多和血小板降低有关。JAK2外显子12突变的预后与JAK2 V617F相似，患者年龄较小。
部分患者BM表现为孤立的以红系为主的红细胞增生，因此全髓增生诊断标准不适用此类患者。
表2 PV和PV后纤维化的诊断标准
表3 ET和ET后纤维化的诊断标准
表4 PMF诊断标准
慢性中性粒细胞白血病（CNL）是罕见的BCR::ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤（表5），其特征是中性粒细胞持续增多，常伴脾大。多数CNL预后较差，平均总生存1.8年。
CSF3R驱动突变是CNL的遗传学诊断特征，多数情况下还有更多的其他突变，包括SETBP1、ASXL1、SRSF2以及信号突变，缺少CSF3R突变不能排除CNL可能。
CNL初始诊断时，如PB分叶核或杆状核细胞为主(≥80%），有明显单核细胞增多、嗜碱性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多或粒细胞生成异常时，应对诊断严格评估。
ICC建议，存在CSF3R T618I或其他CSF3R激活突变时，白细胞增多的诊断阈值由≥25降至≥13×109/L。由于BM中性粒细胞增多，CNL的髓系与红系比可达>20:1。多数情况下髓系原始细胞<5%，无Auer小体，粒细胞无增生异常特征。PB或BM原始细胞数量增加（10-19%）伴进行性脾大和血小板减少时，表明AP转化，>20%时为BP。
表５CNL诊断标准 
慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（CEL，NOS）是一种MPN，特征是嗜酸性粒细胞持续增多且不符合遗传学定义的其他疾病标准（表6）。NGS突变有助于建立克隆性，但NGS数据应用具有挑战性，因为不确定潜在克隆性造血（CHIP）的情况以及NGS数据定义克隆性的本身限制。
CEL，NOS的BM通常表现为异常巨核细胞明显增生±其他谱系增生异常特征，并有与嗜酸性粒细胞浸润相关的显著纤维化。
BM的异常组织病理学表现已纳入CEL，NOS诊断标准，可更明确地确认CEL，NOS的肿瘤本质，更好地区分特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（iHES）和意义不明HE（HEus）。
iHES的特征是：1）PB持续嗜酸性粒细胞增多；2）嗜酸性粒细胞浸润器官损伤；3）无已知的反应性、家族性或肿瘤性病因，排除淋巴细胞变体HES。
HEus表现为持续HE，无相关器官损伤。除嗜酸性粒细胞增多外，iHES和HEus的BM形态学无显著变化。
CEL，NOS和iHES的改进标准如表6和表7所示。
表6 CEL，NOS诊断标准
表7 iHES诊断标准
根据临床、形态学和分子特征（表8）无法明确诊断某一特定MPN亚型的疾病称为不可分类骨髓增殖性肿瘤（MPN-U）；该分类还适用于早期疾病，因所需诊断特征尚未充分发展，相关诊断阈值未达到，这些患者应密切监测以确定其特定MPN亚型；该类别还用于有内脏或门静脉血栓但不满足特定MPN亚型标准病例，诊断时如有明显粒细胞增生异常、红细胞增生异常或绝对单核细胞增多，应整合分子数据仔细评估BM特征，以区分骨髓增生异常综合征（MDS）或MDS/MPN以及发展中的进展期MPN；MPN-U还包括有MP分子证据的病例，此时肿瘤性或炎症性疾病共存可能掩盖部分形态学诊断特征。
表8 MPN-U诊断标准
伴嗜酸性粒细胞增多和酪氨酸激酶融合的髓系/淋系肿瘤
既往称为伴基因重排和嗜酸性粒细胞增多的髓系/淋系肿瘤（M/LN-eo），现更改为伴酪氨酸激酶（TK）融合的M/LN-eo（表9），以强调这些造血肿瘤的潜在分子遗传学改变。
M/LN-eo多表现为慢性髓系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多，临床和组织病理学类似CEL，NOS、其他MPN、MDS/MPN、MDS或系统性肥大细胞增多（SM）；或表现为T或B急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ALL）、急性髓系白血病（AML）、MPN-BP或混合表型急性白血病（MPAL），髓外表现或受累常见。
伴TK融合的ALL与BCR::ABL1样B-ALL和新发T-ALL不同，表现为原始淋巴细胞和背景髓系细胞均受累。t（8；9）（p22；p24.1）/PCM1::JAK2 M/LN eo现已是该分类正式成员。
其他JAK2重排肿瘤，如t（9；12）（p24.1；p13.2）/ETV6::JAK2和t（9，22）（p24.1.；q11.2）/BCR::JAK2，并无显著的组织病理学特征，具有相似的临床和遗传学特征，认为是t（8；9）（p22；p24.1）/PCM1::JAK2的变体。该类别新增了t（9；12）（q34.1；p13.2）/ETV6::ABL1 M/LN eo和FLT3重排 M/LN-eo，最常见的FLT3重排是t（12；13）（p13.2；q12.2）/ETV6::FLT3，其他配对基因也有报道（表9）。
FLT3重排M/LN-eo的BM常表现为MPN样相关的T-ALL或髓系肉瘤±嗜酸性粒细胞增多，不论配对基因，似对FLT3抑制剂敏感。伴t（9；12）（q34.1；p13.2）/ETV6::ABL1的M/LN-eo与CML具有许多相同的临床和实验室特征，常伴嗜酸性粒细胞增多，多为慢性期，部分为髓系或淋系BP。
TKI，尤其是二代TKI治疗ETV6::ABL1有获益。
ABL1与其他配对基因（CML的BCR::ABL1除外）融合导致的疾病主要表现为BCR::ABL1样B-ALL或新发T-ALL，很少表现为髓系肿瘤。随着RNA测序技术的应用，可能会发现ABL1重排M/LN-eo的其他隐匿改变。
表9 伴TK融合的M/LN-eo的遗传学异常、临床表现和靶向治疗
肥大细胞增多
肥大细胞增多是肿瘤性疾病，特征是克隆性肥大细胞浸润不同组织，包括BM、皮肤、胃肠道、肝脏和/或脾脏。
肥大细胞增多有2种主要类型：皮肤肥大细胞增生症，主要影响儿童，疾病几乎总是局限于皮肤；系统性肥大细胞增多（SM），特征是皮肤外受累±皮肤受累。
SM有5种亚型：惰性SM（ISM）、冒烟性SM（SSM）、侵袭性SM（ASM）、肥大细胞白血病和伴相关血液肿瘤的SM（SM-AHN）。
ICC更改SM-AHN为伴髓系相关肿瘤的SM（SM-AMN）。
ISM有一种临床病理变体，称为BM肥大细胞增多（BMM），其特征是BM浸润程度有限，无皮肤损伤，血清类胰蛋白酶正常或轻微升高，年龄较大，男性为主，与膜翅目类昆虫螫伤的严重过敏反应密切相关。
ICC对SM诊断标准进行了改进（表10），主要依据形态学。由于常规染色切片不易识别多灶性肥大细胞聚集，因此需要类胰蛋白酶和KIT（CD117）免疫反应以正确识别肥大细胞。CD30在多数SM中异常表达，作为次要标准中的免疫表型标准。存在嗜酸性粒细胞增多相关肥大细胞增殖时，需要鉴别是否存在伴嗜酸粒细胞增多的酪氨酸激酶融合相关M/LNEo，以排除SM。
“疾病负荷”标准，如用于区分冒烟性SM和惰性SM的“B”结果，特别是与标准#2相关内容进行了简化，“C”结果保持不变。
表10 SM诊断标准
肥大细胞增多时，肥大细胞发生细胞学变化，不典型细胞学特征（如明显的纺锤状体和低颗粒性）几乎总是存在，侵袭性SM变体的不典型细胞学特征更明显。
肥大细胞白血病定义为不典型的不成熟的肥大细胞增殖，包括肥大细胞前体、异染性原始细胞样以及多核或高度多形性肥大细胞。这些不典型不成熟肥大细胞必须占BM细胞数>20%。干抽或BM穿刺不理想时如要诊断需符合相关规定。很多肥大细胞白血病的PB存在肥大细胞，具有预后相关性，建议记录，但PB肥大细胞数量不能用于判断白血病性还是非白血病性肥大细胞白血病。
罕见的SM病例还表现为成熟、圆形、颗粒正常的肥大细胞增殖，这些病例典型缺少KIT D816V突变，免疫表型CD25阴性、CD2阴性、CD30阳性，可变的血清类胰蛋白酶，对传统TKI有更高的反应率。
SM-AHN现修改为SM-AMN，可更好地界定该疾病分类（表11）。有研究表明，SM-AHN的“杂交”特性仅限于存在髓系相关肿瘤，通常也有KIT突变和/或其他克隆性遗传学异常。与SM同时发生的淋系肿瘤无KIT突变。SM-AMN具有侵袭性，诊断时应明确指出2种成分的本质，需要单独分类和管理。
表11 SM-AMN
骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）
MDS/MPN包括一组异质性疾病，特征是骨髓增生异常和骨髓增殖性肿瘤的临床和病理特征并存。2016分类包括慢性粒单细胞白血病（CMML）、不典型慢性粒细胞白血病，BCR::ABL1阴性CML（aCML）、青少年粒单细胞白血病（JMML），骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）和骨髓增生异常或骨髓增殖性肿瘤-不可分类（MDS/MPN-U）。ICC扩展了该类别，并将JMML归类为儿科和/或胚系突变相关疾病。
MDS/MPN是混合性肿瘤性髓系疾病，髓系增殖性成分与导致血细胞减少的无效造血共存。
缺少血细胞减少是明确的诊断要求，但却导致MDS/MPN与MPN混淆，而且难于区别单核细胞增多和/或白细胞增多为特征的反应性无血细胞减少的情况。增生异常作为无效造血的“替代标记物”通常不显著（如CMML）或较为主观，因此“血细胞减少”和“血细胞增多”成为MDS/MPN疾病的主要特征，血细胞减少定义按照MDS定义：贫血Hb<13g/dL[男]，<12g/dL（女）；中性粒血细胞ANC<1.8×109/L，血小板<150×109/L。
血细胞减少的例外是小部分早期CMML可能只表现为临界或无血细胞减少，此时需要BM形态学、流式细胞术和分子数据支持CMML诊断。CMML的增殖成分表现为单核细胞增多，常伴脾大和/或白细胞增多，后者主要见于CMML的骨髓增殖亚型（CMML-MP）。
白细胞增多是aCML的定义要求，血小板增多是MDS/MPN-RS-T定义的要求，而MDS/MPN，NOS需要白细胞增多和/或血小板增多。
慢性粒单细胞白血病（表12）
2016WHO修订分类根据原始细胞比例对CMML进行了三分类，PB原始细胞<2%和BM原始细胞<5%为CMML-0，但研究显示CMML-0的预后作用有限，原始细胞数较低时重复性差，特别是CMML原始细胞包括幼稚单核细胞时，因其与异常单核细胞有时难以区别。因此恢复第4版的二分类：CMML-1（PB原始细胞<5%，BM<10%）和CMML-2（PB原始细胞5-19%，BM10-19%或Auer小体），去除CMML-0。
表12 CMML诊断标准
高达80% CMML有剪接基因和表观遗传修饰基因（如SRSF2、TET2和/或ASXL1）突变，其他常见低频突变基因包括SETBP1、NRAS/KRAS、RUNX1、CBL和EZH2。总体而言，预计>90%CMML至少有一种上述突变，因此突变作为克隆性证明对CMML诊断至关重要。克隆性是必要诊断标准之一，对于无CMML相关突变的罕见病例，增生异常可作为克隆性的替代标记，而且CMML突变具有预后作用（如ASXL1突变）。需注意的是，NPM1突变也可发生于极少部分CMML（3-5%），且似乎预示特别侵袭的临床过程，迅速发展为急性白血病。CMML发生NPM1突变时应予关注，但在已知CMML情况下并不能定义为新发AML。
分子遗传学进一步证明，所谓的“少单核细胞”CMML（PB单核细胞>10%，但绝对计数0.5-<1.0×109/L）和传统CMML的遗传学特征相似，应视为一种疾病。因此在有克隆性证据情况下，CMML诊断只需绝对单核细胞>0.5×109/L即可，但在WBC中占比必须>10%。
最近研究进一步证实了鉴别CMML-MP的重要性。与骨髓增生异常亚型相比，CMML-MP（WBC>13×109/L）经常与影响RAS途径的突变（如NRAS、KRAS、CBL）以及JAK2 V617F和SETBP1突变相关。各种CMML特异性预后系统均提示CMML-MP预后不良，其诊断有助于制定有针对性的新的治疗策略。
意义不明的克隆性单核细胞增多
无完整髓系肿瘤表现时，应靶向测序明确是否存在克隆造血（CH）状态。持续轻度单核细胞增多，有CH但无明确BM特征可诊断CMML时，MDS/MPN风险增加。髓系突变类型、突变数量和变异等位基因频率与显性CMML不完全重叠时，发生显性髓系恶性肿瘤风险增加。
表13 CMUS诊断标准
需要注意，意义不明克隆性血细胞减少（CCUS）如果持续存在WBC中单核细胞≥10%和≥0.5×109/L、存在髓系肿瘤相关突变且无CMML的BM形态学改变，ICC将其确认为CMML前期。如果存在血细胞减少，建议命名为克隆性血细胞减少伴意义不明单核细胞增多（CCMUS）。
非典型慢性髓系白血病
诊断MDS/MPN任何亚型都需要无BCR::ABL1，因此aCML名称中删除了“BCR::ABL1 阴性”。
aCML嗜酸细胞的WBC占比<10%，嗜酸细胞增高不能诊断aCML，与增生异常的慢性嗜酸性粒细胞白血病，NOS鉴别很容易。
虽然PB中性粒细胞前体>10%和明显的粒细胞增生异常均支持粒细胞增殖的肿瘤性本质，但仍建议遗传学分析，以排除M/LN Eo（有时可能缺少嗜酸性粒细胞）或其他髓系肿瘤（尤其是进展期MPN可有骨髓增生异常样的特征，后一种情况缺少MPN相关驱动突变（JAK2、CALR、MPL），支持aCML诊断。
MPN和/或MPN相关突变（JAK2、CALR或MPL）病史倾向于排除aCML诊断；如有SETBP1突变，且经常与ASXL1突变共存则支持诊断；CSF3R突变不常见，如检测到应仔细评估形态学，以排除CNL诊断。
表14 aCML诊断标准
伴血小板增多和SF3B1突变的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤、伴环形铁粒幼细胞和血小板增多的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤，NOS
MDS/MPN-RS-T常与剪接基因SF3B1突变相关（与存在环形铁粒细胞相关），SF3B1突变时（>10%VAF），无需环形铁粒幼细胞（尽管常见）即可诊断MDS/MPN-RS-T。多数情况下SF3B1突变与JAK2 V617F突变相关，与CALR或MPL W515突变相关较少（<10%），虽诊断MDS/MPN-RS-T无需上述基因共突变，但其存在支持诊断。
表15 MDS/MPN-T-SF3B1诊断标准
表16 MDS/MPN-RS-T, NOS诊断标准
MDS/MPN伴血小板增多和>15%环形铁粒幼细胞、缺少SF3B1突变的病例罕见，命名为MDS/MPN-RS-T，NOS较为恰当。
此外根据MDS/MPN其他标准，MDS/MPN-T-SF3B1和MDS/MPN-RS-T，NOS初诊时需同时存在血小板增多和贫血。MDS-SF3B1患者后来发生血小板增多是MDS-SF3B1的血小板增多性进展。
MDS/MPN，NOS
MDS/MPN，NOS很大程度上是排除诊断，新纳入的诊断要求使得诊断更完善。包括PB存在与BM增殖特征相关的血细胞减少，缺少酪氨酸激酶融合M/LN Eo的特异性的基因重排/融合。
如有MDS/MPN组织病理学证据，并排除其他MDS/MPN疾病，可在无克隆性或突变证据情况下诊断，但仍推荐克隆性检测。MDS/MPN，NOS取代了MDS/MPN-U，因为既往的“不可分类”疾病现已成为一种疾病分类，因此不应用于诊断进展期MPN或三阴性MPN。
新的临时亚分类：伴孤立等染色体（17q）的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤[MDS/MPN伴i（17q）]作为MDS/MPN, NOS新的临时亚分类。这是一个新分类还是aCML（具有相似的基因组特征）仍不清楚。疾病具有侵袭性，识别它可能有助于制定有针对性的治疗。
表17 MDS/MPN，NOS诊断标准
表18 MDS/MPN with i(17q)诊断标准
癌前克隆性血细胞减少与骨髓增生异常综合征
CH是MDS的基础，CH不但在造血系统外具有广泛影响，与无效造血也密切相关，导致一组克隆性血细胞减少性疾病，从CCUS到MDS。克隆性血细胞减少的血细胞减少定义为获得性的持续存在的贫血（女性<12g/dL，男性<13g/dL）、ANC减少（<1.8×109/L）和/或血小板减少（<150×109/L），无法用其他情况解释。
CCUS和其他癌前克隆性血细胞减少
CH是指从单个克隆获得的血细胞数量增加，通过体突变、细胞遗传学异常或拷贝数异常确定。潜能不确定的CH（CHIP）定义为存在髓系肿瘤驱动基因体突变（VAF≥2%）或非MDS的克隆性细胞遗传学异常，但无髓系肿瘤或原因不明的血细胞减少。随着年龄增长，血细胞减少和CHIP增加，老年人相对常见
CCUS需血细胞持续减少≥4个月，必须小心排除其他并发情况所致。
克隆性血细胞减少也是阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）和一种再生障碍性贫血（AA）亚型的特征，二者都可发展为MDS。单核细胞增多的克隆性血细胞减少为CMUS，与CCUS有不同的进展模式。
CCUS和其他癌前克隆性血细胞减少与MDS的区别在于缺少增生异常或PB和BM原始细胞增多。
CCUS和其他癌前克隆性血细胞减少的VAF≥2%以及发现某些特定突变时，进展为MDS风险增高。需进一步研究更好的定义“高风险”CCUS及其与真正MDS的关系。
髓系肿瘤（最常见AML）或实体瘤治疗后可检测到CH，此时CH的临床和生物学意义可能不同于无髓系肿瘤病史的CHIP或CCUS。
VEXAS（空泡、E1酶、X-连锁、自体炎症、体细胞）综合征是一种独特的自体炎症综合征，由于UBA1基因体突变导致贫血和CH，由于其多系统特征，建议将VEXAS与MDS分开，除非符合MDS形态学标准（通常在获得其他遗传学异常情况下）。
MDS定义
MDS是克隆性造血肿瘤，特征是持续不明原因的血细胞减少和形态上的增生异常，倾向进展为BM衰竭或AML。虽无正式要求血细胞减少持续一段特定的时间，但应有证据表明血细胞异常的长期性（通常≥4个月），且不能用药物、毒素或合并症解释。
MDS应三系增生异常均>10%，微巨核细胞为最特异指标，如是其他类型巨核细胞发育异常，需要更高的增生异常阈值。
所有MDS均应假定其克隆性，NGS检测约90%、常规核型检测约50%病例有体细胞遗传学异常。现有检测未能证实克隆性的病例中，持续血细胞减少且增生异常达标时仍可诊断MDS。
无论是否存在发育异常，持续血细胞减少伴几种特定遗传学异常就可定义MDS（表19）。儿童和青少年MDS缺少参与克隆造血的表观遗传调节或RNA剪接基因的再现性突变，基因组改变主要包括SETBP1、ASXL1、RUNX1和RAS/MAPK途径体突变。此外多数儿童MDS的BM细胞数量很低，因此称为儿童难治性血细胞减少（RCC），并将其纳入新的儿科疾病章节。
与既往一致，初始诊断时持续白细胞增多（≥13.0×109/L，不能用克隆性淋巴细胞增多或其他疾病解释）、血小板增多（≥450×109/L，除非符合del（5q）MDS标准或inv（3q）/t（3；3）异常）或单核细胞增多（>10%且绝对值≥0.5×109/L）排除MDS，应分类为MDS/MPN或MPN。
表19 MDS和MDS/AML
无原始细胞增多亚型
最近研究表明，无原始细胞增多MDS中，SF3B1突变较环形铁粒幼细胞定义的疾病更具一致性，因此环形铁粒幼细胞分类（MDS-RS）被SF3B1突变MDS取代（MDS-SF3B1，表19）。
非SF3B1突变MDS-RS的临床特征和预后与单系或多系增生异常MDS相似，无论RS数量，均归类为MDS，NOS。
遗传风险分层似乎取代了单系和多系增生异常对低风险MDS预后的影响，但目前仅保留于MDS，NOS亚型。del（5q）MDS无变化，只有孤立的del（5q）或仅伴有除-7或del（7q）之外的一种细胞遗传学异常。一种新的MDS遗传亚型定义为存在多打击TP53突变。
既往不可分类MDS（MDS-U）已删除。除了del（5q）、-7/del（7q）或复杂核型外，既往缺少增生异常、但有MDS定义的细胞遗传学异常的血细胞减少，现认为是CCUS。
伴del（5q）、多打击TP53突变、-7/del（7q）或复杂核型且无增生异常或原始细胞过度增生的血细胞减少归类为del（5q）MDS、突变TP53 MDS或MDS，NOS。
诊断MDS-SF3B1不需要存在增生异常或环形铁粒细胞，但多数病例存在。单系增生异常和全血细胞减少的MDS-U亚型不再相关，因为血细胞减少已纳入修订的MDS国际预后评分系统。任何无原始细胞增多的MDS亚型，一次PB存在1%原始细胞可接受，应密切追踪患者，如果再次确认PB1%原始细胞，或≥2%，将其归类为MDS伴原始细胞增多。
低风险MDS分类简化为3个亚型：2个主要由遗传学特征定义（SF3B1突变和del（5q）），其余为MDS，NOS。区分MDS单系和多系增生异常的重复性较差，但MDS，NOS亚型保留了这种区别。未来遗传聚类分析可能有助于在MDS-NOS中建立新的遗传学亚型。
原始细胞增多MDS
BM至少有5%髓系原始细胞或PB至少有2%原始细胞（或2次记录1%）用于区分MDS（MDS-EB）与低风险MDS亚型（表19）。随着新的MDS/AML分类引入，现只有一种MDS-EB亚型。原始细胞增多取代了上述任何MDS亚型，但TP53突变MDS除外。
MDS/AML
AML诊断仍需具有20%原始细胞，BM或PB原始细胞≥10%时如存在如下基因改变也定义为AML。
承认MDS和AML间的生物连续性，既往成人原始细胞≥10%的MDS-EB2现更改为MDS/AML，定义为血细胞减少髓系肿瘤，PB或BM中10-19%原始细胞。鉴于独特的生物学特征和治疗，
儿科（<18岁）MDS-EB仍包括10-19%原始细胞。MDS/AML患者符合MDS和AML研究的纳入资格，有助于优化此类患者的管理。未来应是基因特征推动这类患者的治疗而非原始细胞界值。
TP53突变髓系肿瘤
根据原始细胞比例，该类疾病包括MDS、MDS/AML和AML，均携带TP53突变（包括纯红细胞白血病）。这些疾病归为一类是因为具有相似的侵袭性行为，与原始细胞比例无关，需要采取统一的治疗策略。
血细胞减少性髓系肿瘤存在多打击TP53突变导致高侵袭性，生存时间很短。与其他MDS不同，虽然多打击TP53 MDS预后似并不取决于原始细胞比例，但多打击TP53病例原始细胞增多更常见。
多打击TP53通常有≥2个不同的TP53突变（VAF≥10%），或单个TP53突变伴有以下情况：1）17p13.1处TP53位点的细胞遗传学缺失；2）VAF>50%；或3）17p TP53位点拷贝中性杂合性缺失（LOH），缺少LOH信息时，任何复杂核型下出现单个TP53突变也视为多打击TP53。复杂核型但无TP53突变（即使存在17p缺失）也不符合这一类别，因其预后优于TP53突变MDS。
TP53单等位基因突变对MDS预后的不良影响较小，与多打击TP53具有不同的生物学，不属于MDS分类。但TP53单等位突变AML预后较差，因此TP53突变MDS/AML和AML中允许单等位体突变。
表20 TP53突变髓系肿瘤
克隆性血细胞减少的进展模式
癌前克隆性血细胞减少CCUS、AA、PNH和VEXAS一旦发生增生异常、原始细胞增多或MDS定义的遗传学改变，就可进展为MDS。
胚系易感条件下，MDS进展遵循不同标准。任何无原始细胞增多的MDS亚型都可能发展为MDS-EB、MDS/AML或AML，MDS-EB可能发展为MDS/AML或AML。这些进展应记录在病理报告中，疾病过程中发生TP53突变也应将其认定为TP53突变MDS。
与既往分类不同，SF3B1突变MDS后来发生血小板增多（±JAK2突变），不再归类为MDS/MPN。同样，已确诊的MDS如发生白细胞增多、血小板增多或单核细胞增多也不归类为MDS/MPN，应认定为MDS伴中性粒细胞、血小板增多或单核细胞进展。
已诊断的MDS很少发展为类似CMML或aCML的表现，需进一步研究区分MDS进展和真正转化为MDS/MPN。
诊断限定词
所有治疗相关MDS都应在诊断时加上“治疗相关”限定词。识别髓系肿瘤的治疗相关性很重要，但更重要的是根据其形态学和遗传学特征进行分类。由于CCUS和CHIP可能是细胞毒治疗的结果，是治疗相关MDS和AML的前期，因此CHIP和非MDS的克隆性血细胞减少如发生于化疗或放疗暴露后，建议诊断时限定为治疗相关。任何潜在的胚系易感突变或综合征也应在MDS和亚型诊断上加用限定词（表21）。
表21 诊断限定词
Arber DA, Orazi A, Hasserjian RP, et al. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data. Blood. 2022;140(11):1200-1228. doi:10.1182/blood.2022015850
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