整理：王鑫
来源：肿瘤资讯
前言
纳入2004年4月至2015年6月间24篇随机对照研究。
目标人群为转移性胰腺癌患者。
指南就治疗前评估、一线治疗、后续治疗、及早姑息治疗、姑息治疗策略、随访6项核心问题，给出17条建议，为转移性胰腺癌患者提供合理的抗肿瘤治疗和姑息治疗。
文中 I、II、III 为推荐等级，A、B、C 为证据等级
内容
1、病理确诊患者治疗前如何评估？
1.1 胸部、腹部和盆腔CT扫描评估肿瘤分期，有症状时行相关影像学检查。（I、A）
1.2 谨慎评估患者体能状况、症状和合并症。（I、B）
1.3 结合患者意愿及支持系统，与患者及照料者讨论治疗目的。（I、B）
1.4 多学科协作。（I、B）
1.5 提供相关临床试验信息（例如：一线治疗、后续治疗、姑息治疗、生物/生物标志物或观察性研究）。（非共识，I、B）
说明：在胰腺癌分期上，核磁和CT具有相同的敏感性，因CT操作简单、图像易于理解，指南推荐行腹部和盆腔强化CT评估肿瘤转移程度。超声内镜可用于转移性患者病理诊断，但不建议用于分期。胸CT检查发现是否存在胸腔内转移。
体能状况和合并症评估患者治疗耐受程度，但不能简单据此决定是否治疗。
2、一线化疗
2.1 PS0~1分、合并症少、依从性高患者推荐FOLFIRINOX。（I、B）
2.2 PS0~1分、合并症相对少、依从性一般患者推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。（I、B）
2.3 PS2分或合并症多患者推荐吉西他滨单药，可考虑联合卡培他滨或厄洛替尼。（Ⅱ、B）
2.4 PS≥3分或在积极治疗下合并症无法纠正患者推荐姑息支持治疗，另外该类患者需要个体化的抗肿瘤治疗。（Ⅱ、B）
【说明】2011年发表在NEJM上的ACCORD 11研究，324 例 PS0~1转移性胰腺癌患者， 随机采用FOLFIRINOX 或 GEM 方案，OS分别为11.1个月和6.8个月（P＜0.01），但是FOLFIRINOX毒性较大。2013年NEJM发表的MPACT研究，入组861例患者，与吉西他滨比较，吉西他滨联合白蛋白紫杉醇将OS从6.7个月显著延长至8.5个月，且耐受性良好。这两个方案缺乏头对头比较，一线选择哪个方案都是合理的。
选择FOLFIRINOX方案要求PS0~1分及合并症少，合并症少主要满足以下条件：Hb≥10 g/dL，PLT≥100*109/L，ANC≥ 1500/ml, INR≤1.5倍，ALB≥3 g/dL，肌酐清除率≥60mL/min/1.73m2，且未伴有心衰、COPD、不可控糖尿病和神经病变。另外，75岁以上患者使用3方案需慎重。
吉西他滨联合白蛋白紫杉醇要求PS评分0~1分，合并症的要求比三药方案FOLFIRINOX的宽松，合并症相对少要求： Hb≥90 g/dL，PLT≥75*109/L，ANC≥ 1500/ml，INR≤1.5倍，ALB≥3 g/dL，肌酐清除率≥60mL/min/1.73m2，且未伴有心衰、COPD、不可控糖尿病和神经病变。PS评分2分患者使用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇需谨慎。
不适合FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇的患者，可考虑吉西他滨联合厄洛替尼或卡培他滨，但临床证据有限。吉西他滨联合厄洛替尼获益有限而费用较高，吉西他滨联合卡培他滨有延长OS的趋势，但未达到统计学意义。
3、后续化疗
3.1 FOLFIRINOX方案一线进展后、PS0~1分、合并症相对少、依从性一般患者建议吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。（Ⅱ、C）
3.2 吉西他滨联合白蛋白紫杉醇一线进展后，PS0~1分、合并症相对少、依从性一般患者建议氟尿嘧啶联合奥沙利铂、伊立替康、纳米脂质体伊立替康（Ⅱ、C）。
3.3 PS评分0~2分、合并症可控、愿意继续抗肿瘤治疗患者二线治疗建议吉西他滨或氟尿嘧啶。（非共识、Ⅱ、C）
3.4 三线及以上化疗无临床研究数据，鼓励加入临床试验。（非共识、Ⅱ、C）
【说明】Meta分析表明与最佳支持治疗比较，二线化疗将生存期由2.8个月显著延长至6个月。CONKO-003 研究一线吉西他滨进展后，较单药氟尿嘧啶，5-FU/CF/奥沙利铂作为二线能显著改善PFS（13对vs9周，P=0.012）和mOS（20周vs对13周，P=0.014）。NAPOLI-1研究，吉西他滨治疗进展的晚期胰腺癌，较单药氟尿嘧啶，纳米脂质体伊立替康联合5-FU/CF显著改善OS（6.1个月对4.2个月，P=0.01）。目前临床上，一线单药吉西他滨已不是常规标准治疗，被多药联合化疗方案替代，CONKO-003 和NAPOLI-1研究不能应用到当前临床实践中。专家组认为一线FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇进展后，二线化疗能带来临床获益。二线化疗方案选择目前还不确定，需避免一线使用过药物。
一线FOLFIRINOX进展后状态良好和毒性耐受患者，推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（吉西他滨1000mg/m2，白蛋白紫杉醇125 mg/m2 D1、8、15 Q4w），对化疗毒性未完全缓解患者建议减量（吉西他滨800mg/m2，白蛋白紫杉醇100mg/m2 D1、8 Q3w）。一线吉西他滨联合白蛋白紫杉醇进展者可考虑荐氟尿嘧啶联合奥沙利铂、伊立替康、纳米脂质体伊立替康。
4、何时开展姑息治疗？
4.1早期全面评估症状、精神状态、尽早给予社会支持、正规的姑息治疗和服务。（Ⅰ、B）
5、缓解疼痛和减轻症状策略
5.1针对疼痛、癌症或癌症治疗相关症状给予积极的治疗（Ⅱ、C）
【说明】每次访视患者都要评估疼痛程度和止痛药物（阿片类药物）的疗效，因神经病理性疼痛明显，考虑加用加巴喷丁、普瑞巴林等。与常规药物止痛比较，RCT研究证实较常规阿片类药物止痛，神经丛阻滞可明显缓解疼痛。
6、随访
6.1 化疗后2~3月行第一次疗效评估，推荐强化CT。不推荐常规PET检查。在评估疗效时CA19-9不能替代影像学检查。（非共识，Ⅰ、 C）
6.2: 化疗持续时间目前无数据。根据治疗目的、疗效和耐受性决定是否继续化疗。（无共识、Ⅰ、 C）
【说明】目前无影像学评估时间研究证据， 2周方案FOLFIRINOX和4周方案吉西他滨联合白蛋白紫杉醇分别于第8周、第12周行影像学评估。专家组建议8~12周之间进行疗效评估。
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责任编辑：king
参考文献
Metastatic Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016 May 31
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