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“茵”你而来——【第八期】Luminal型乳腺癌患者术后3年新发骨转移、肝转移

2022年10月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，早期乳腺癌患者经手术治疗可以获得良好生存，术后如何预防复发转移、出现复发转移如何治疗是医生和患者共同关注的问题。据报道，约65%~80%的乳腺癌患者会发生骨转移，严重影响患者的生活质量。本文由复旦大学附属肿瘤医院曹君教授为大家介绍一例Luminal型乳腺癌患者术后3年新发骨转移、肝转移病例。

病例介绍

曹君

复旦大学附属肿瘤医院乳腺及泌尿肿瘤内科
副主任医师
长江学术带乳腺联盟（YBCSG）委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
《中国癌症杂志》审稿专家
在多个SCI杂志上发表论文十余篇
参与编写《肿瘤科常见诊疗问题问答》、《乳腺肿瘤治疗学》、《肿瘤内科治疗手册》、《肿瘤内科化疗方案手册》等多部书籍

病史介绍

患者基本情况：女，60岁

既往史

2017.01.11外院行右侧乳腺癌改良根治术
术后我院病理检查：
（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ-Ⅲ级，T 2cm，脉管内见癌栓。淋巴结10/27+。ER+（>80％，强），PR+（80％，中-强），HER2（1+），Ki-67+（10-30％）
基因检测：
HER2扩增，阳性（HER-2/CSP17=2.08，HER-2/Cell=3.47, CSP17/Cell=1.67）
备注：此样本肿瘤异质性明显，有大约11%肿瘤细胞HER2基因扩增阳性
2017.01.29-2017.04在外院予以EC*4-TH*4
右乳放疗并继续赫赛汀治疗8次
放疗结束后依西美坦内分泌治疗至2020.08
2020.04患者诉右侧大腿、臀部隐痛
2020.06.23 CT：S1右侧骶骨翼改变，警惕骨转移。L5-S1椎间盘轻度后凸
2020.07.2 MRI：骶椎信号异常，考虑骨M，结合临床。L5-S1椎间盘轻度后凸
2020.08.13本院ECT：左后第7-8肋，T10、左髂骨M及骶骨右缘骨M

微信截图_20221011103159.png 2020.08.13本院ECT

2020.09.04 本院MR：肝脏多发转移。部分肋骨、胸腰椎多发骨转移。

微信截图_20221011103029.png 2020.09.04本院MR

体格检查

ECOG 1分。双颈部、锁骨上、腋下未触及肿大淋巴结。胸廓对称，双乳缺如，双侧胸壁均可见长约15cm手术疤痕，未及明确肿块；双肺呼吸音清，心率73次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝区无触痛，肝肋下未及。骶椎压痛+，余脊柱、胸骨及骨盆无压痛，双下肢不肿。

目前诊断

右乳腺癌术后，肝、骨转移。无内脏危象，建议肝脏穿刺活检，患者拒绝！
综合考虑，该患者仍为Luminal型乳腺癌

诊断依据

2017.01.23 外院HER2扩增，阳性（HER-2/CSP17=2.08,HER2/Cell=3.47,CSP17/Cell=1.67），依据目前诊断标准，考虑为HER2阴性
2020.8.25 本院FES-PET：1.双乳癌综合治疗后，全身广泛骨M，FES摄取增高，为ER（+）。2.肝内散在低密度影，无法判断其ER表达情况
术后淋巴结10/27转移，DFI 3年+

治疗经过：一线治疗（PFS=6m）

2020.09.02起行氟维司群500mg，d1+哌柏西利125mg，qd，d1-21，q4w治疗
2020.09.01起行因卡膦酸二钠10mg，q4w保骨治疗

疗效评估：

1.5个月疗效评价（nonCR/nonPD）：2020.10.28本院MR: 肝脏多发转移，部分较前略缩小。部分肋骨、胸腰椎及髂骨多发骨转移，较前相仿

2020.09.04 2020.10.28

3个月疗效评价（nonCR/nonPD）：
2020.12.13本院MR: 肝脏多发转移，同前相仿，请复查。部分肋骨、胸腰椎及髂骨多发骨转移，较前相仿
2020.12.15本院骨盆CT:下段腰椎、骨盆多处多发转移，部分较前致密；右侧耻骨病理性骨折同前，请结合临床及专科检查
6个月疗效评价（PD）:
2021.03.16本院MR：肝脏多发转移较前增大，请结合临床复查。部分肋骨、胸腰椎及髂骨多发骨转移，请结合专项检查
2021.03.16本院骨盆CT：下段腰椎、骨盆多发转移，范围较前相仿，右侧耻骨病理性骨折，同前，请结合临床及专科检查

2020.12.13 2021.03.16

治疗经过：

二线治疗

再次建议肝穿活检，肝穿活检结果：转移性腺癌，考虑乳腺癌转移。ER50%中-强，PR-，HER2 1+，Ki-67 40%
本院ctDNA:未发现有意义的遗传性基因突变
因卡膦酸二钠+NX化疗方案（长春瑞滨联合卡培他滨），2周期后肝脏病灶PD

治疗经过：三线治疗（PFS＞12m）

因卡膦酸二钠+ UTD-1+贝伐珠单抗
2周期疗效评价: PR
2021.12因外周神经毒性不能耐受暂停治疗

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病程小结

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大咖点评

殷咏梅

江苏省人民医院

教授，主任医师，博导

江苏省人民医院妇幼分院副院长

中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长

北京希思科基金会副理事长

CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员

中国医师协会精准医疗乳腺癌专业委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

CSCO患者教育专家委员会候任主任委员

殷咏梅教授：

本病例中是一位60岁，绝经后女性患者。患者于2017年行右侧乳腺癌改良根治术。术后病理显示ER强阳性＞80%，PR中-强阳性，HER2（1+）。但随后FISH检测提示有基因扩增。后续患者在外院行EC序贯TH术后辅助治疗，同时配合赫赛汀和放疗，以及放疗后依西美坦内分泌治疗。但患者辅助治疗期间三年内出现骨转移，同时还有肝脏多发转移，且无内脏危象，因此建议患者进行肝穿刺活检，但患者拒绝；建议行内分泌治疗。
内分泌治疗后，患者PET-CT也提示是一个肝脏和骨的多发的转移，尽管无肝脏穿刺活检确认ER、PR以及HER2状态，但由于DFI 3年+，综合考虑这位患者用内分泌联合CDK4/6抑制剂爱博新。此外，因患者存在骨转移，使用茵福治疗。这种因卡膦酸是第三代双膦酸盐，其基础结构与其他三代双膦酸盐基本类似，它具有抗炎活性，可降低急性期反应发生率、更低的肾毒性、更低的下颌骨坏死发生风险，综上这位患者使用了内分泌治疗联合骨保护剂治疗。肝脏的多发病灶通过影像学评估较前缩小，同时骨病灶也非常稳定。患者因上述治疗获得6个月PFS。
随后因为肝脏PD，后续诊治中仍建议患者行穿刺活检，结果显示ER50%中-强，PR-，HER2 1+。对于这类患者而言，指南中有后续内分泌治疗选择推荐。同时患者进行基因测序，未发现有意义的遗传性基因突变。随后，采用NX方案化疗，但很遗憾两个周期以后肝脏PD。疾病再次进展后，仍然采用一个化疗的方案UTD-1联合贝伐珠单抗作为后续治疗的一个选择。两个周期后达PR状态，但在2021年12月因外周神经毒副反应不能耐受而暂停治疗。
综上，患者于2017年术后病理显示ER阳性、FISH结果HER2阳性。患者在术后辅助治疗3年内出现肝、骨转移，但因其是无症状的，因此推荐一线治疗为氟维司群联合哌柏西利。针对骨转移的病灶还采用了一个双膦酸盐——茵福。随后选择化疗NX方案，两个周期进展后采用UTD-1化疗联合贝伐珠单抗。茵福在过程中持续使用，目前患者PFS已超过12个月，患者收获了不错的疗效。总之，本病例具备的特点是患者初次治疗疾病出现进展首选的是内分泌治疗，随后选用化疗以及化疗联合抗血管生成药物。此外，患者有骨转移，因此在骨转移治疗上选择肾毒性小且下颌骨坏死发生风险低的双膦酸盐——茵福。患者在2020年出现骨转移，截止目前2年多治疗时间，茵福未出现肾毒性以及下颌骨坏死不良反应。未来，在骨转移患者中应用这样一个骨保护剂不失为一个很好的治疗选择！

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Hanna