原发性轻链型淀粉样变（AL）是一种罕见的单克隆浆细胞病，其特征是错误折叠的免疫球蛋白轻链(LC)蛋白产物以不溶性纤维形式在多个器官中沉积。它们是由恶性增生的克隆性浆细胞 (PCs) 产生。心脏是最常受累器官(占比60～70%），且预后最差。
BCMA-CART在一例MM患者合并AL肾受累中的成功应用被报道。近期，基于BCMA CAR-T研究结果，一项研究系统地展示了BCMA CAR-T（HBI0101)成功应用于AL-PCs的离体数据以及在4例RR AL多器官受累和晚期心脏病患者中获得的临床结果。该研究证明了BCMA-CART治疗晚期AL是可行的[1]。
研究背景
目前，AL的治疗目前仅限于使用抗多发性骨髓瘤（MM）的药物，其目的是消除浆细胞克隆，但具有相当大的毒性[2]。许多AL患者出现多器官功能障碍，因此更容易受到治疗相关毒性的影响。此外，作为一种罕见的疾病，原发性AL的大型对照临床试验难以进行。因此，在评估新的治疗策略时，需要考虑到AL患者的存在的实际问题[3]。
虽然淀粉样原纤维沉积的机械效应会导致器官功能障碍，但很明显也很重要的一点，循环淀粉样原纤维自由轻链(FLC)浓度的降低不仅可以改善患者症状，而且与更高存活率和更好器官缓解相关。
最近，Andromeda 三期临床试验，达雷妥尤单抗联合标准CyBord方案（环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松）一线治疗，展现出非常高的完全缓解 (CR) ，尤其是在<10的受累和未受累血清游离轻链水平 (dFLC) 之间的差异，导致持续极度良好的预后以及非常高的器官缓解。实现微小残留病(MRD)阴性与较高的器官缓解可能性及较低的血液学复发风险相关[4]，因此这一终点是治疗的理想目标。然而，在晚期疾病患者中诱导MRD阴性非常困难且罕见，因此，对于这些进展中的患者，迫切需要一种有效的替代疗法。
B细胞成熟抗原（BCMA）在PCs上高度特异性表达[5]。靶向BCMA嵌合抗原受体T细胞（CART）治疗MM获得了良好的疗效，这表明了该治疗策略是晚期复发/难治性（RR）MM患者的巨大希望。这项技术不仅可以在经过大量预处理的患者中获得反应，而且还可以在许多患者中对MRD水平产生深度反应。该技术不仅可以在经过大量预处理的患者中实现反应，而且还可以在许多患者中对 MRD 水平产生深度反应。这使得CART治疗成为AL患者的一个有吸引力的可能性。
然而，严重的不良事件，特别是细胞因子释放综合征（CRS）和神经并发症，如免疫效应细胞神经毒性（ICANs），限制了这种方法，使其适合更有适应力的患者，但对虚弱的患者非常具有挑战性。
这就是AL患者总是被排除在参与具有挑战性的临床试验之外的原因。 此外，与MM-PCs相比，AL-PCs的BCMA的表达明显减弱，这意味着其他靶点，如CS1，可能更适合设计未来AI导向的CART治疗[6]
研究设计
本试验首先研究了抗 BCMA CAR 结构在 AL 原代细胞上的离体适用性。纳入了对至少三种疗法无效，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂 (IMiD) 和抗CD38 抗体，并且没有其他可用的治疗选择的4例患者。在研究开始，所有患者都有疾病进展。试验的第一部分，Ⅰ期临床试验，给予HBI0101转导的T细胞，以150-，450-和800×106CAR+细胞的细胞剂量递增，上述患者被分到不同安全的队列。其中，1例患者因伴有活动性恶性肿瘤（骨髓增生异常综合征）， 在获得IRB的知情同意和授权后，在同情的基础上接受治疗。因为在治疗时，III组（800 x106细胞）的安全性尚未得到评估。该患者接受了450×106细胞的治疗。
研究结果
BCMA在AL-和MM-PCs中的表达
作为基于HBI0101的CART治疗MM和淀粉样变的临床前评估，该研究评估了MM和AL患者BM中BCMA+细胞的百分比，并通过流式细胞术测量了BCMA在AL-和MM-PCs上的表达水平。 虽然AL和MM患者的BM样本显示的BCMA+细胞百分比相似，但AL患者的BCMA平均荧光强度(MFI)明显较低（AL患者的平均MFI=1.9,n=18；MM患者的平均MFI=3.8,n=39；P<0.05）。 然而，根据临床前数据显示，在BCMA.CART细胞孵育后，平均MFI约为2.1的BCMA表达的MM-PC被根除，预计该水平将足以被BCMA-CART细胞识别PC，并可能是治疗AL的潜在靶点。
HBI0101对原发性AL-PC疗效的体外评估
与HBI0101共培养过夜后，研究者观察到HBI0101几乎完全根除了AL-PCs，并且这种效果在共培养一小时后就已经很明显了。 相反，非转导(NT)对照细胞的存在不影响AL-PCs，这表明HBI0101细胞能够识别AL-PCs，并发挥特定的BCMA导向的抗肿瘤功能。 在这方面，非肿瘤BM-MNCs不受HBI0101存在的影响。 此外，与NT细胞相比，AL BM-MNCs孵育后，HBI0101细胞被显著激活，其主要表现为4-1BB标记表达上调，促炎性细胞因子IFN-γ和TNF-α分泌水平增加(P<0.05）。 因此得出结论，HBI0101介导的抗BCMA功能仅限于CD38++CD138++细胞，而保留其他BM细胞群。
为了进一步证实HBI0101细胞清除PC是凋亡介导的，研究者分析了细胞内活化caspase-3的水平。 在与HBI0101细胞孵育后，AL-或MM-磁性富集的CD138+ BM-PCs的细胞凋亡明显增加。 此外，在AL-或MM- CD138+细胞的刺激下，HBI0101细胞激活和促炎性细胞因子的分泌是通过BCMA-CAR特异性介导的，因为无论NT细胞是与CD138+还是与CD138-细胞部分一起温育，NT细胞显示出明显较低的4-1BB水平，并且几乎检测不到IFN-γ和TNF-α水平。 总之，这些数据支持了HBI0101 CAR T型疗法治疗AL的潜在疗效的概念验证。
患者预后
4例患者均达到了血液学CR，dFLC为0~8毫克/升。此外，与CART治疗前的相应值相比，未受累的FLC值也降低到正常范围以下。 注射HBI0101后30天，受累和未受累的FLC均下降，反映了HBI0101对恶性和正常PCs的强大作用。
HBI0101-治疗后约30天，患者1、3和4的的BM MRD评估为阴性。 虽然患者2当时无法进行MRD测试，但在CART输注后第180天评估的MRD显示MRD阴性。 达到最佳反应的时间范围为17~57天。 尽管患者的随访时间很短，但四名患者的器官缓解已经很明显。 所有心脏病患者proBNP水平均显著降低，NYHA状态的临床改善。 尽管患者2最初经历了持续三个月的肝功能失代偿和心脏功能障碍，但随着时间的推移，患者已经恢复，并在六个月时显示肝和心脏器官缓解，表现为NYHA临床分期改善和腹水消退。
事实上，所有心脏病患者NYHA的临床分期都有所改善，其中肾脏受累的患者3在白蛋白尿减少的同时，周围水肿也有所改善。 虽然本试验没有进行生活质量问卷，但临床症状明显改善，并与主观生活质量改善相关。
这4例患者在CART输注后出现泛低丙种球蛋白血症，并接受IVIG补充。
此外，患者1在HBI0101输注后30天并发MM的PET-CT扫描显示，与CART输注前PET-CT检测到的病灶相比，大多数肿瘤部位的大小和强度明显减小。
HBI0101 CART体内动力学
所有4例输注患者的HBI0101细胞在体内均有扩增。 CART输注后，qPCR在外周血中检测到CAR的中位时间为24±10d，4例患者在27±10d仍检测到T细胞。在CART输注后6-10天，外周血CART细胞生长速度的峰值出现。 尽管接受了低剂量和中等剂量的CART细胞(150×106-450×106），患者1和4在体内表现出最大的CART细胞扩增。 相比之下，患者2和患者3分别输注了中剂量和高剂量的CART细胞（分别为450×106和800×106)，但在体内的扩增较低。根据这一观察，更多的CART细胞输注1个月后，患者1和4的骨髓中检测到CART细胞，而患者2和3的骨髓中几乎没有检测到CART细胞。 此外，分析所有4例AL患者在CART细胞输注前和输注后血清中DFLC水平的动力学，观察到在治疗的第一个月内dFLC水平显著下降。 dFLC水平的降低伴随着外周血CART的扩张。在测量血清BCMA(s)BCMA水平时也观察到类似的趋势。 总的来说，这些数据表明dFLC和sBCMA血清水平的降低与HBI0101在体内的成功扩增相关。
研究讨论
由于AL是一种起源于恶性PCs的疾病，大多数可用的治疗方法都是采用MM导向的治疗方法。 然而，由于AL的器官功能衰竭的临床范围广泛，同样的方案可能对这些患者有极高的毒性，以MM为导向的临床试验通常排除AL患者。
作为一种罕见的异源性疾病，针对AL的大型对照临床试验很难进行。抗BCMA的CART细胞治疗在MM中有很大的希望, 然而，CART细胞治疗与AEs（主要是CRS和ICANSs）的高风险相关，因此AL患者被排除在外。 此外，据报道，AL-PCs和MM-PCs之间的内在差异，包括表型和细胞内遗传变化，可能影响AL-PCs对MM衍生治疗的反应[7]。 例如， BCMA在AL-PCs上的表达水平一直很低，提示BCMA导向的治疗可能不适用于AL亚群患者。 在此，研究者发现，虽然在AL-PCs上检测到的BCMA表达强度明显低于MM-PCs，但在体外与工程化BCMA-CART细胞共培养时，观察到了明显的清除AL-PCs的效果。
3例患者在登记时有MAYO IIIA期心脏受累。 该治疗被证明是相对安全的，2例患者出现了短暂而可管理的3级细胞因子释放综合征(CRS)，任何患者都没
有神经毒性。 在两名患者中观察到的心脏失代偿期也很短，易于控制。在所有4例器官缓解的患者中，均观察到明显的总体血液学缓解和完全缓解。在5.2(2.5-9.5)个月的中位随访期内，4例患者都是持续缓解中。
研究结论
抗BCMA-CART系统首次证明了该策略治疗晚期 RR AL 患者安全且有效。 研究者观察到的快速、深入和持久的反应特征，使CART细胞疗法成为提高晚期AL患者的存活率和器官存活率的一种潜在临床工具。 相关临床试验正在进行中，希望未来的其他CART临床试验和真实世界的数据也能纳入AL患者，以进一步证实利用BCMA-CART治疗AL的安全性和有效性。
[1]Kfir-Erenfeld S, Asherie N, Grisariu S, Avni B, Zimran E, Assayag M, et al. Feasibility of a novel academic BCMA-CART (HBI0101) for the treatment of relapsed and refractory AL amyloidosis. Clin Cancer Res. 2022 Sep 15:CCR-22-0637. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-22-0637. Epub ahead of print. PMID: 36107221.
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