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百强榜 | “2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——河南省人民医院&重庆医科大学附属第一医院

2022年09月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——河南人民&重庆附一场会议于2022年9月28日于线上、线下平台成功举办。
会议伊始，大会主席河南省人民医院丁德刚教授及重庆医科大学附属第一医院苟欣教授向与会专家问好并致辞。
丁德刚教授在开场隆重介绍了河南省人民医院泌尿外科多学科团队（MDT）：以泌尿外科为核心，依托肿瘤内科、放疗科、放射诊断科、核医学、病理科，针对疑难病例开展综合诊治、提供个体化诊疗方案，为基层提供人才，向各地传输规范的诊疗模式。
苟欣教授提到，近年来前列腺癌诊疗取得了长足的进展，早期患者比例逐渐增加，晚期转移性患者比例正逐年减少，患者预后不断改善。相信在肿瘤科、核医学科、放射科等共同参与的MDT的不懈努力下，未来前列腺癌诊疗能够取得更大的突破。
何卫阳教授表示前列腺癌异质化程度高、治疗周期长，更加提倡规范化、标准化的治疗方式。一方面需要基因检测对患者进行分层管理，另一方面需要MDT共同努力，为达到规范化、精准化治疗，改善患者预后、提高患者生活质量不懈努力。

第一环节：“戈”局巩固，“倍”道兼进

河南省人民医院杜涛教授从三个方面解读了2022版《CSCO前列腺癌诊疗指南》的更新内容，看晚期前列腺癌诊疗新趋势。

立足国际视野，达罗他胺早期干预打开nmCRPC诊疗新局面

非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）阶段是临床干预的重要契机，延缓其进展至转移性前列腺癌（mCRPC）是今后工作的重中之重。立足国际视野，CSCO率先提倡nmCRPC早诊早治，前列腺特异抗原（PSA）＞1ng/ml时即应启动治疗。nmCRPC阶段干预的药物需考虑对患者生活质量的影响，ARAMIS研究显示达罗他胺可以延长患者生存期、提高生活质量、减少药物相互作用，安全、安心、强效降低PSA，在CSCO指南推荐的同类药物中综合性能最佳。

联合优于序贯，达罗他胺三药联合引领mHSPC治疗新风向

延长生存、延缓进展、保证生活质量是转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者治疗的主要目标。mHSPC一般采取雄激素剥夺治疗（ADT）联合化疗或新型内分泌药物的序贯治疗策略。ARASENS研究显示达罗他胺+ADT+多西他赛三药联合显著提高mHSPC患者总生存期（OS）、降低死亡风险、提高用药体验、保障用药安全、延缓疾病进展，已被列为mHSPC推荐治疗策略。

指南一类推荐，镭-223指导mCRPC患者精准治疗

我国前列腺癌患者确诊时晚期比例较高，约54%患者存在骨转移，而骨转移患者中约80%存在骨痛症状。镭-223通过裂解细胞内DNA双链导致局部细胞毒性，使肿瘤细胞死亡，主要针对癌细胞及成骨细胞，是兼顾mHSPC骨转移患者生命长度与宽度的重要方案。为兼顾mCRPC患者生活质量及生存优势，新版CSCO前列腺癌指南仍然保留了镭-223作为有症状mCRPC骨转移患者治疗的一类推荐。

第二环节：疑点丛生，博采众议

新型辅助检查综合评估转移灶，寡转移局部治疗获益

病例一

重庆医科大学附属第一医院匡幼林教授分享了第一个病例：

1. 基本信息：2019年10月，56岁，男性。
2. 主诉：排尿困难。
3. 辅助检查：tPSA 655ng/ml；PSA8.3ng/ml；MRI示前列腺癌伴淋巴转移可能；膀胱活检提示低分化癌前列腺来源；骨扫描未见转移；前列腺穿刺提示Gleason4+5=9分。
4. 诊断：前列腺癌伴全身淋巴结转移，T4aNxM1a。
5. 治疗：①外院戈舍瑞林+氟他胺治疗效果欠佳。②患者拒绝手术，予戈舍瑞林+比卡鲁胺+多西他赛治疗，PSA下降至1.2ng/ml，但很快反弹。③完善PSMA-PET提示存在高瘤负荷的骨转移，基因检测提示BRAC1、PALB2、GEN1基因突变。患者拒绝PARPi，予多西他赛+顺铂化疗，PSA降至1.78ng/ml后再次进展。④予患者阿比特龙治疗，但PSA仍在进展，肾功能明显受损。
6. 讨论问题①PSMA PET-CT对mCRPC精准分层及治疗决策的意义？②局部治疗对寡转移患者的价值？③经济负担与精准治疗相矛盾时如何抉择？

MDT讨论一

何卫阳教授、邓红彬教授、刘晓娅教授、杜涛教授、刘明月教授：晚期前列腺癌患者在国内占比较高、治疗棘手，根据分子病理特点进行分层管理、实施规范化、精准化MDT诊疗至关重要。初诊转移性前列腺癌患者PET-CT检查可考虑前移并加大治疗强度，基于达罗他胺的三药联合方案对mHSPC患者获益肯定，放疗作为局部姑息治疗方案可为改善患者生存质量贡献力量，局部手术干预对于淋巴结转移突出的患者存在获益。
杨栋教授、武明辉教授：传统影像学可用于评估局部肿瘤、周围受累、淋巴结转移等方面，在肿瘤远处转移方面有一定的局限性，必要时应予患者PET-CT等其他辅助检查手段综合评估。
王政杰教授、武新宇教授：该患者骨转移为成骨性代谢改变，骨扫描对于骨代谢不活跃的转移灶显像欠佳。此时，PSMA PET-CT的准确性相对更高，但PSA水平与PSMA PET-CT肿瘤负荷不成正比，MRI在局部评估上更占优势。
唐怡教授、郭艳萍教授：该患者进展较快，除前列腺病灶可行测序外，膀胱转移灶也可考虑行基因检测或许可以发现更多的突变治疗靶点以提高治疗效果。治疗过程中可再行前列腺癌穿刺活检并对疗效作出动态评价。

晚期前列腺癌诊断治疗应前移，骨转移患者生存质量再考量

病例二

河南省人民医院王宁教授分享了第二个病例：
1.    基本信息：2020年5月，61岁，男性。
2.    主诉：腰部不适伴右下肢疼痛1周余。
3.    既往史：甲状舌骨囊肿切除术后4年。
4.    辅助检查：查体前列腺体积增大、质硬，中央沟消失，可触及一大小约1X1cm质硬肿物；tPSA 261.4ng/ml；增强MRI提示前列腺体积增大，信号不均，前列腺癌可能，多发盆壁骨质并周围软组织异常信号影，考虑转移，盆腔内淋巴结肿大；双髋关节退变伴少量积液；骨扫描提示颅骨、胸骨、脊椎骨、肩胛骨、两侧肋骨、骨盆骨及四肢长骨多发骨转移；前列腺穿刺病理提示Gleason评分4+5=9分。
5.    诊断：mHSPC，T2cN1M1b。
6.    治疗：①mHSPC阶段应用ADT+阿比特龙+泼尼松治疗，伊班磷酸钠+地舒单抗骨改良，睾酮全程＜0.1ng/ml，7月后PSA达到最低值1.3ng/ml。②后PSA持续升高，骨转移灶新增，复查MRI提示病灶较前好转、盆腔肿大淋巴结消失。考虑进展至mCRPC，予恩扎卢胺+镭-223治疗。③后序贯使用多西他赛化疗、奥拉帕利+阿比特龙、奥拉帕利+达罗他胺+镥-177治疗，但PSA及影像学仍持续进展。
7.    讨论问题：下一步诊疗方案如何制定？

MDT讨论二

何卫阳教授、杜涛教授、刘明月教授：镭-223适合存在骨转移、有症状的前列腺癌患者，不仅可以延长患者生存，而且能够改善局部症状，提高生活质量。BRCA基因突变阴性，HRD阳性患者采用PARPi有一定获益，若再联合抗血管生存药物，或可进一步延长无进展生存期。
丁德刚教授、任轲教授：CDK12基因阳性在HRR基因中较BRCA、ATN基因突变少见，但其对免疫抑制剂治疗的反应更佳。从该患者PSA增幅分析，其病理可能为腺癌合并神经内分泌分化类型，加用铂类药物是否能增加患者获益值得进一步商榷。
郭艳萍教授：病理Gleason评分9分提示肿瘤分化较差，恶性程度高，侵袭性较强。该患者治疗过程中穿刺活检提示局部癌灶治疗有效，但PSA仍呈升高趋势可能与转移灶癌负荷高相关。
武明辉教授：晚期前列腺癌患者也应尽可能早诊、早治，未来应进一步完善前列腺癌MDT团队建设，使以转移灶为首发症状的前列腺癌患者也能够被早期识别。
武新宇教授：镭-223治疗疗程一般为4-6次，部分患者可耐受至6个疗程，该治疗方案主要针对存在骨痛的骨转移前列腺癌患者。

本次大会在河南省人民医院MDT团队及重庆医科大学附属第一医院MDT团队激烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席丁德刚教授、苟欣教授和何卫阳教授进行了会议总结，希望未来泌尿外科肿瘤MDT建设工作能够更上一层楼并惠及更多患者。

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