已有越来越多的证据表明，通过先天性免疫检查点诱导的吞噬作用来检测和清除癌细胞，在肿瘤介导的免疫逃逸中起着重要作用。其中描述最充分的是“别吃我（don’t eat me）”信号，包括CD47/信号调节蛋白α轴 (SIRPα)、PD-1/PD-L1轴、CD24/SIGLEC-10轴和MHC-Ⅰ/LILRB1轴。目前已有多项临床研究探索了CD47阻断剂单药或与现有疗法联合治疗在血液恶性肿瘤中的安全性和有效性，然而只有少数患者对这些疗法有显著反应。在血液恶性肿瘤中，使用双特异性抗体靶向巨噬细胞等临床研究已在积极开展之中。此外，将促肿瘤巨噬细胞重编程为抗肿瘤巨噬细胞和CAR-巨噬细胞(CAR-M)也显示出抗肿瘤活性。
近期，发表在Journal of Hematology & Oncology的一篇综述中，郑州大学第一附属医院宋永平教授及其团队从临床前实验到临床试验，阐明了血液恶性肿瘤中不同类型的巨噬细胞靶向策略，并概述了正在开发的潜在治疗方法。【血液肿瘤资讯】现将此综述整理为“上”、“下”两篇，本篇主要整理巨噬细胞靶向治疗相关的最新研究结果及相应的治疗方案。
研究背景
肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)是巨噬细胞的一个特定亚群，代表了人类肿瘤中肿瘤微环境(TME)内大部分的浸润性免疫细胞。TAMs可通过多种机制驱动肿瘤进展、转移和复发，因此其被认为是一个潜在的有效治疗靶点。
第一种巨噬细胞靶向治疗药物是CD47单克隆抗体(mAb)。已发现CD47在许多血液恶性肿瘤以及实体瘤中的表达显著升高。而据报道，高水平的CD47表达与肿瘤患者的不良预后呈显著正相关，阻断CD47/SIRPα串扰可增强抗肿瘤活性。因此，阻断CD47/SIRPα串扰可能是肿瘤免疫治疗的一种有前景的方法。当然，目前已有临床研究证实了抑制CD47/SIRPα相互作用在各种血液恶性肿瘤中的重要性，包括骨髓增生异常综合征(MDS)、急性髓性白血病(AML)和复发性/难治性非霍奇金淋巴瘤(R/R-NHL)。
此外，已报告其他“别吃我”信号（包括PD-1/PD-L1轴、MHC-I/LILRB1/2轴和CD24/SIGLEC-10轴）可通过巨噬细胞介导的吞噬作用调节抗肿瘤先天性免疫应答。通过抑制CSF1/CSF1R去除巨噬细胞可抑制鼠M2巨噬细胞的分化、增殖和存活。另一方面，阻断CSF1/CSF1R轴可以使巨噬细胞向M1巨噬细胞功能复极化，增强巨噬细胞在抗原呈递中的作用，增加抗肿瘤T细胞反应。然而这些临床前研究也发现，巨噬细胞靶向治疗的单药治疗也与高不良反应率和相对较低的临床反应有关。
双特异性抗体(BsAbs)可以识别并结合两种不同的抗原或表位，以提高治疗效果，降低不良事件的风险。因此，CD47靶向BsAbs可能是克服CD47阻断局限性和进一步提高血液恶性肿瘤治疗效果的一种有前景的策略。事实上，在临床前研究中，CD47/CD20、CD47/CD19、CD47/CD33、CD47/PD-L1和CD47/PD-1以抗原依赖性方式显示选择性CD47阻断。促肿瘤巨噬细胞(M1)重编程为抗肿瘤巨噬细胞(M2)已显示出作为抗肿瘤治疗药物的潜在应用。最近，临床前和临床研究评估了几种这样的治疗方法，包括具有胶原结构的巨噬细胞受体(MARCO)、toll样受体(TLRs)激动剂以及T细胞免疫球蛋白和含有4(Tim-4)阻断的粘蛋白结构域。目前更多的研究集中在嵌合抗原受体巨噬细胞(CAR-Ms)，并证明了其在实体瘤和血液恶性肿瘤中以抗原特异性方式产生的有效抗肿瘤反应。
图1. 血液恶性肿瘤的正常造血和可能的免疫逃逸机制
巨噬细胞介导的吞噬作用的检查点
自21世纪初末发现第1个肿瘤吞噬相关检查点，即CD47/SIRPα轴以来，现已发现了更多其他肿瘤吞噬相关检查点：PD-1/PD-L1轴、MHC-I/LILRB1轴和CD24/SIGLEC-10轴（图2），且针对这4个不同的巨噬细胞吞噬相关检查点产生了多种mAb或融合蛋白。目前，已经报告部分CD47 mAb或融合蛋白的初步临床疗效和TEAE。
图2. 在过去的20年里，在发现吞噬作用相关检查点方面取得了很大的进展
CD47/SIRPα轴
CD47/SIRPα相互作用的基本功能
CD47最初被确定为在正常红细胞(RBC)上表达的膜蛋白。以往的研究表明，脾脏红髓巨噬细胞(RPMs)、肝组织驻留巨噬细胞(TRMs)和骨髓幼红细胞岛(EBI)巨噬细胞可快速清除CD47表达减弱的衰老RBC。然而，正常红系细胞上的CD47表达通过与巨噬细胞抑制受体SIRPα结合来避免清除。通过进一步阐明吞噬作用抑制的机制可知，巨噬细胞的SIRPα与邻近细胞上表达的CD47相互作用，导致SIRPα细胞质免疫受体酪氨酸基抑制基序磷酸化。该过程导致SHP-1和SHP-2磷酸酶的募集。下游信号级联阻止肌球蛋白-ⅡA在吞噬突触聚集，导致吞噬抑制。因此，CD47/SIRPα轴主要被视为“别吃我”信号，允许表达CD47的细胞逃避巨噬细胞介导的吞噬作用。
事实上，既往使用小鼠模型的研究已经证明野生型巨噬细胞快速消除CD47-/-细胞。研究还表明，大多数细胞类型，如有核红细胞、血小板、造血干细胞(HSC)，提高其表面CD47表达可以逃避巨噬细胞的吞噬作用。在几乎所有肿瘤类型（包括AML、NHL和MDS）中均报告了阻止巨噬细胞吞噬作用的相似机制。总的来说，这些结果证实CD47/SIRPα串扰作为负吞噬作用相关的免疫检查点发挥作用。
阻断CD47/SIRPα串扰的抗肿瘤机制
几项研究显示了CD47阻断在产生抗肿瘤作用中的潜在作用。值得注意的是，巨噬细胞的去除在CD47阻断后恢复了肿瘤的发展，说明巨噬细胞在CD47阻断后阻止癌细胞生长中起着不可或缺的作用。CD47阻断靶向癌细胞的机制主要有4种（图3）：
图3.阻断CD47/SIRPα相互作用的抗肿瘤机制
(1) 直接杀伤肿瘤细胞：CD47 mAb通过独立于半胱天冬酶的机制触发肿瘤细胞凋亡。
(2) 巨噬细胞调节抗体依赖性细胞吞噬作用(ADCP)：利用CD47mAb抑制CD47/SIRPα串扰，使肿瘤细胞被巨噬细胞吞噬摄取。Gloria H.Y.Lin等人报道破坏CD47/SIRPα串扰触发所有巨噬细胞亚群吞噬肿瘤细胞，尤其是M1和M2c巨噬细胞。此外，他们还发现破坏CD47/SIRPα串扰触发多样化的一组极化巨噬细胞吞噬肿瘤细胞，这一过程是FcγRs表达所必需的。这意味着抑制CD47有效地触发了体内观察到的异质性巨噬细胞群对癌细胞的破坏。主要是，CD47/SIRPα串扰破坏导致的癌细胞吞噬作用增加导致体外抗原提呈和CD8+ T细胞增殖增强。
(3) DC介导的抗原递呈和T细胞调节的免疫应答：CD47 mAb促进DC吞噬肿瘤细胞，随后将抗原递呈至CD8+ T细胞，引发抗癌适应性免疫应答。
(4) NK细胞调节抗体依赖性细胞毒性(ADCC)和补体依赖性细胞毒性(CDC)：SIRPα是NK细胞调节细胞毒性的显著抑制剂，CD47 mAb通过NK细胞调节ADCC和CDC破坏肿瘤细胞。因此，阻断CD47/SIRPα串扰可激活固有和适应性免疫系统，导致肿瘤细胞破坏。由于CD47 mAb可激活巨噬细胞的吞噬作用，因此CD47 mAb治疗应避免用于血液恶性肿瘤相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症和单核/巨噬细胞相关恶性肿瘤患者。
血液恶性肿瘤中抑制CD47/SIRPα轴的临床疗效和不良事件(AE)
自2015年以来，全球范围内有不同公司开发了多种CD47/SIRPαmAb或融合蛋白。其在血液恶性肿瘤中的安全性和有效性正在临床试验中得到证实。
骨髓增生异常综合征(MDS)和急性髓性白血病(AML)
在一项Ⅰ期多中心研究(NCT02641002)中，评估了CC-90002单药治疗AML和MDS的安全性、耐受性和临床疗效。该研究纳入了24例R/R-AML患者和4例高风险R/R MDS患者。该研究报告了4例剂量限制性毒性(DLT)。最常见(≥30%)的任何级别TEAE包括咳嗽、丙氨酸氨基转移酶、贫血和氨基转移酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶升高和发热性中性粒细胞减少症、血小板减少症和腹泻。共有82%的患者发生严重TEAE。TEAE导致7例患者(25%)退出研究。总体而言，82%的患者需要RBC输注，CC-90002治疗未影响患者继续接受RBC输注的能力。该研究的结果表明，CC-9002单药治疗在治疗血液恶性肿瘤方面未显示出良好的临床疗效。此外，CC-9002增加了DLT。
然而，研究表明，magrolimab（莫洛利单抗）可以在低“预激”剂量下安全给药。在这些研究中观察到暂时性贫血伴代偿性网织红细胞增多，但在后续较高维持剂量下未观察到重度贫血。此外，2022年更新的ASCO摘要也证实，接受莫洛利单抗联合氮杂胞苷(AZA)治疗的HR-MDS患者通过预激和维持剂量表现出可耐受的贫血。
一项ⅠB期研究探索了莫洛利单抗联合氮杂胞苷AZA在MDS和AML患者中的临床疗效。43例患者（18例MDS和25例AML，中位年龄73岁）接受莫洛利单抗联合AZA治疗。28%的患者携带TP53突变。在13例可评价的MDS患者中，ORR为100%，而在16例可评价的AML患者中，ORR为69%。>15%的患者出现TEAE。仅1例患者因治疗发生发热性中性粒细胞减少症。仅1例受试者因TEAE退出研究。
在2020年ASCO中报道的一项类似研究中，68例患者（39例MDS，29例AML）接受了莫洛利单抗联合AZA治疗，中位年龄为72岁，27%有TP53突变。在33例可评价MDS患者中，ORR为91%，而在25例可评价AML患者中，ORR为64%。然而，在12例携带TP53突变的AML患者中，75%达到CR+CRi，表明在这些患者中存在独特的治疗效果。常见TEAE为输液反应、血小板减少症、贫血、中性粒细胞减少症和疲乏。治疗相关发热性中性粒细胞减少症为1.5%。仅1例因TEAE退出治疗。在58%的MDS和64%的AML患者中，需要RBC输注的患者可以不依赖输血。总之，莫洛利单抗联合AZA耐受性良好，对MDS和AML具有持久的疗效，尤其是对于TP53突变组。
在2022年ASCO报告的ⅠB期临床试验中，在72例伴有TP53突变的AML患者中评价了莫洛利单抗联合AZA的安全性和有效性。所有患者均不适合强化化疗，中位年龄73岁。在72例可评价患者中，ORR为48.6%，包括33.3% CR、8.3% CRi/CRh、1.4%形态学无白血病状态(MLFS)和5.6%部分缓解(PR)。结果发现，CR和CR/CRi的中位持续时间分别为7.7个月和8.7个月。在72例患者中，中位随访8.3个月的mOS为10.8个月。TEAE与其他莫洛利单抗联合AZA临床试验中观察到的相似。
2022年ASCO的另一项ⅠB期临床研究报告了95例未经治疗的HR-MDS患者的最终结果(NCT03248479)。患者中位年龄69岁。所有患者的ORR(33%CR)为75%。此外，在61例无TP53突变的MDS患者中，ORR为79%(31%CR)。在25例TP53突变的MDS患者中，ORR为68%。所有患者、TP53野生型患者和TP53突变患者的mPFS分别为11.6个月、11.8个月和11.0个月。TP53突变患者的mOS为16.3个月，而所有患者和TP53野生型患者均未达到mOS。此外，该研究中的TEAE可管理。
Ⅲ期ENHANCE试验（NCT04313881）已于2020年9月启动。其目的是在既往未经治疗的HR-MDS患者中比较AZA联合莫洛利单抗与AZA联合安慰剂(PBO)的疗效和安全性。全球已入组约520例患者。这是CD47 mAb治疗HR-MDS的首次Ⅲ期临床试验。研究结果待公布。此外，在既往的综述中还报告了许多不同类型的CD47 mAb或SIRPα融合蛋白治疗MDS和AML的临床试验。总之，CD47 mAb或SIRPα融合联合其他抗肿瘤药物可能是AML或MDS患者的有效治疗选择。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
之前的一项研究评估了莫洛利单抗联合利妥昔单抗治疗R/R-NHL的临床疗效。22例患者入组，15例为DLBCL，7例为FL。患者既往接受过中位4次治疗（2~10次），其中95%的患者对利妥昔单抗耐药。NHL患者的ORR为50%，DLBCL患者为40%，FL患者为71%。贫血和输液反应是最常见的AE。然而，莫洛利单抗预充和维持剂量方法有助于减少贫血。剂量限制性副作用不常见。
在一项Ⅰ期临床研究中，纳入了融合蛋白治疗CD20阳性B细胞R/R-NHL患者。在该研究中，20例R/R-NHL患者接受了ALX148联合利妥昔单抗治疗。患者包括11例DLBCL、4例MCL、3例FL和2例边缘区淋巴瘤(MZL)。该研究的最大给药剂量为10mg/kg QW。未观察到ALX148的剂量毒性，未达到最大耐受剂量(MTD)。任何级别的总AE发生率为80%。最常见的AE包括皮疹、贫血、疲乏、恶心、中性粒细胞减少症和血小板减少。然而，仅2例患者发生3级或4级中性粒细胞减少。在R/R-NHL患者中，ALX148联合利妥昔单抗表现出良好的耐受性和良好的客观缓解。
TTI-621与人RBC的结合率极低，从而减轻了抗CD47 mAb相关的贫血。TTI-621(SIRPα-IgG1 Fc)的Ⅰ期临床研究(NCT02663518)评估了TTI-621单药治疗 R/R 血液癌症的安全性和活性。该研究入组了164例患者。所有患者的ORR为13%。TTI-621单药治疗时，DLBCL的ORR为29%，T-NHL的ORR为25%，TTI-621和利妥昔单抗联合治疗时，DLBCL的ORR为21%。AE包括输液反应、血小板减少症、寒战和疲乏。该临床研究入组了相对大量的患者，以更好地评价单药巨噬细胞靶向治疗血液恶性肿瘤的安全性和临床有效性。TTI-621作为单药治疗在R/R B-NHL和T-NHL患者中耐受性良好，并发挥抗肿瘤作用。
另一项多中心Ⅰ期研究报告了TTI-621在35例经皮给药的R/R蕈样肉芽肿或Sézary综合征患者中的安全性和疗效(NCT02890368)。在该研究中，给药剂量高达10 mg/kg；然而，未发生剂量限制性TAE。值得注意的是，90%接受评估的患者的指标病变严重程度复合评估(CAILS)评分降低。
霍奇金淋巴瘤(HL)
CD47高表达的HL患者的无事件生存期和OS显著低于CD47低表达的患者。一项TTI-621的临床研究入组了24例HL患者。TEAE与其他类型的血液恶性肿瘤相似。ORR为12.5%，疾病控制率(DCR)为62.5%。此外，在接受TTI-621联合纳武单抗治疗的4例接受评价的HL患者中，ORR为50%。
另一项研究入组了14例 R/R 淋巴瘤患者，以评价IMM01（SIRPα-IgG 1融合蛋白）的安全性、耐受性、药代动力学(PK)、药效学(PD)和临床缓解。当IMM01剂量增加至1.0mg/kg时，未观察到DLT。在该研究中，IMM01最常见的TEAE 为血小板减少症、中性粒细胞减少症、发热和贫血。此外，IMM01的半衰期范围为53.8~73.3 h，这表明单次给药的持续时间更长。阻断CD47/SIRPα在HL治疗中的研究样本量仍然较小，在未来的试验中应增加样本量，以观察阻断CD47/SIRPα单药或与其他药物联合在HL中的作用。
多发性骨髓瘤(MM)
临床前研究证明，阻断CD47/SIRPα信号通路可显著增强巨噬细胞在体外和体内对MM的杀伤作用。目前正在R/R MM患者中评估TTI-622（SIRPα-IgG4 Fc融合蛋白，NCT03530683）和AO-176（人源化 IgG2 抗CD47 mAb，NCT04445701）单药治疗或与蛋白酶体抑制剂和地塞米松联合治疗。
此外，Edward Stadtmauer等人于2022年1月17日进行了CD47 mAb(TJ011133)治疗R/R MM的ⅠB 期剂量递增和扩展研究(NCT04895410，仍在进行中)。该临床试验使用CD47 mAb联合或不联合地塞米松+抗骨髓瘤方案治疗R/R MM。入组患者分为4组给药，包括TJ011133、TJ011133+泊马度胺和地塞米松；TJ011133+卡非佐米和地塞米松；TJ011133+达雷妥尤单抗和地塞米松。该研究的主要研究终点是在R/RMM受试者中，TJ011133联合或不联合地塞米松和联合抗骨髓瘤方案治疗时发生DLT。次要研究终点包括记录的PR或PFS（甚至更好）达到最佳总体缓解的受试者百分比，DOR和至进展时间(TTP)。总之，CD47靶向mAb联合当前治疗方案可能是血液恶性肿瘤患者的有效治疗选择。表1列出了目前正在进行的血液学恶性肿瘤CD47/SIRPα的临床试验项目。
表1.CD47/SIRPα靶向药物治疗血液恶性肿瘤的临床试验
CD47 mAb应用的挑战和策略
鉴于在血液恶性肿瘤治疗研究中发现的CD47/SIRPα阻断的抗肿瘤机制和出现的AE，在药物设计和开发过程中应考虑以下几点：
1）CD47抗体能否与RBC相互作用？RBC也表达CD47；因此，抗体可能与不同的RBC相互作用，导致RBC凝集和裂解。
2）抗体是否为IgG1？IgG1的Fc单位可与巨噬细胞表达的FcγR相互作用，导致巨噬细胞吞噬RBC。
3）T细胞亚群也表达CD47。抗体能否与T细胞表达的CD47相互作用（也可导致T细胞凋亡）？
4）如果CD47 mAb是不具有Fc效应的IgG4亚型，则不能完全激活巨噬细胞的吞噬作用。临床疗效急剧下降，这些抗体单药治疗不能达到满意的临床结果。需要确定适当的IgG亚类，并优化单链可变区，以开发最佳的治疗性抗体。
鉴于这些问题，应注意以下几点：
1）选择的抗体不能与RBC相互作用（如TTI-621、TTI-622、TJC4、IMM01和AK117）。
2）选择抗体不能诱导T细胞凋亡。
3）选择的抗体应具有CD47或SIRPα抑制靶点和激活Fc效应，能够增强抗肿瘤活性（例如，TTI-621和IMM01）。
4）此外，巨噬细胞表达“吃我”信号或表面标记物，如钙网蛋白、信号淋巴细胞活化分子家族成员7(SLAMF7)、Mertk和Axl。敲除小鼠中的SLAMF7可显著抑制巨噬细胞介导的吞噬作用，这可通过阻断许多B细胞和骨髓细胞来源的癌细胞系中的CD47而增强。活化受体的发现对CD47的临床应用具有重要意义。因此，受体的激活可用作估计吞噬检查点阻断临床反应的生物标志物。靶向吞噬作用激活受体是结合吞噬作用检查点阻断促进巨噬细胞清除肿瘤的合理方法。
其他基于CD47/SIRPα阻断的潜在治疗策略
CAR‑T细胞疗法和CD47/SIRPα阻断剂联合治疗
在血液恶性肿瘤中，目前CAR-T细胞治疗失败的主要机制包括靶抗原丢失、T细胞功能受损和复杂的免疫抑制微环境。鉴于CD47阻断与CD8+ T细胞联用时在改善获得性免疫功能方面的潜在抗原呈递优势，因此进一步研究CD47阻断与CAR-T细胞疗法联合治疗用于癌症治疗至关重要。Chen等人设计了一种分泌CAR-T细胞的CD47阻断剂SIRP-Fc融合蛋白（被称为Sirf CAR-T），以增强CAR-T细胞疗法在实体瘤治疗中的治疗效果。在众多的同基因免疫活性肿瘤模型中，Chen等人发现Sirf CAR-T细胞大幅降低了肿瘤负荷，改善了荷瘤小鼠的生存时间。还发现Sirf CAR-T细胞诱导了更多的中央记忆T细胞，提高了CAR-T细胞在肿瘤组织中的持久性，并减少了CAR-T细胞表面PD-1的表达，以鉴定Sirf CAR-T细胞对抗恶性肿瘤的机制。他们发现Sirf CAR-T细胞可能通过减少髓源性干细胞(MDSCs)和增强肿瘤中CD11c+ DC和M1极化巨噬细胞来改变TME。总之，Chen等人的研究揭示了SIRP-Fc提高了CAR-T细胞的抗肿瘤效果，并提示阻断CD47/SIRPα信号对CAR-T细胞作用的影响。这些结果可以使CD47阻断与CAR-T细胞疗法联合使用变得合理化，为有效的肿瘤免疫治疗提供了一种新方法。
CD47/SIRPα靶向抗体-药物偶联物(ADC)
ADC既具有有效负载的强大杀伤作用，又具有抗体药物的靶向肿瘤作用。自第一个ADC(gemtuzumab ozogamicin，吉妥珠单抗)被批准用于治疗CD33阳性AML以来，FDA批准了9种截然不同类型的ADC药物作为抗肿瘤治疗药物。
最近，CD47/SIRPα靶向的ADCs也逐渐被开发。然而，只有CD47靶向的ADC，SGN-CD47M已经进入临床阶段，其治疗晚期实体瘤的Ⅰ期临床试验也正在进行中(NCT03957096)。此外，TAC-002和BYON4228均为SIRPα抗体偶联的TLR9激动剂，正处于临床前开发阶段。
PD-1/PD-L1轴
Sydney R. Gordon等人在2017年的一项研究中记录了PD-1/PD-L1信号通路在调节TAMs吞噬能力中的新作用。这项研究表明巨噬细胞中的PD-1/PD-L1信号通路也可以作为“别吃我”的信号来发挥作用。
PD-1+ TAMs表现出M2样巨噬细胞表型，对癌细胞的吞噬效力显著降低。然而，通过PD-1 或PD-L1阻断抑制PD-1和PD-L1之间的交互对话，在缺乏T细胞、B细胞和NK细胞但有功能性巨噬细胞的小鼠中产生抗癌免疫应答。PD-1+ TAMs的吞噬功能在体内PD-L1−/−小鼠中被挽救。然而，PD-L1表达和敲除肿瘤细胞对PD-1−TAMs的吞噬作用无显著差异。这些发现强烈提示表达PD-L1的肿瘤细胞可以逃避TAM介导的吞噬作用。因此，Sydney R.Gordon等人扩展其研究以纳入巨噬细胞，进一步强调了PD-1表达在先天和适应性免疫系统平衡中的基本功能。
MHC-I/LILRB1/2 轴
肿瘤细胞表达的MHC-I也抑制巨噬细胞介导的吞噬作用。部分肿瘤细胞高表达MHC-I复合物抑制巨噬细胞介导的吞噬作用。为了更好地理解MHC-I诱导的吞噬作用抑制过程，研究人员鉴定了用于检测MHC-I的受体。该研究报道了两个白细胞免疫球蛋白样受体(LILR)家族成员LILRB1和LILRB2与MHC-I偶联，并含有免疫受体酪氨酸抑制基序(ITIMs)，帮助抑制细胞内信号转导。LILRB1和LILRB2被认为是MHC-Ⅰ调节的吞噬作用抑制的候选物。几种肿瘤中的TAMs高表达LILRB1而不表达LILRB2。已证明LILRB1 mAb处理可显著增加抗CD47触发的MHC-I+ 细胞（而非MHC-I- 细胞）吞噬作用。相反，抗LILRB2 mAb对MHC-I+ 细胞或MHC-I- 细胞的吞噬作用无显著影响。MHC-I/LILRB1信号轴是一条“别吃我”的信号通路，抑制LILRB1或MHC-I都可能大大增强肿瘤细胞吞噬作用。尽管MHC-I或LILRB1阻断促进巨噬细胞介导的吞噬作用，但它并不能广泛抑制免疫活性小鼠的肿瘤生长，表明这种疗法的一些局限性。
已在恶性肿瘤的Ⅰ期临床试验中评估了抗LILRB2 mAb(JTX-8064，INNATE)。然而，还需要进一步的研究来检测血液恶性肿瘤中MHC-Ⅰ的表达模式和相关TAMs中LILRB1/2的表达模式。基于Ⅰ期临床数据，这种吞噬作用调节因子是增强ADCP抗血液恶性肿瘤的一个很有前景的靶点。但还需要临床研究来检测阻断 MHC-I/LILRB1/2轴在血液恶性肿瘤中的临床有效性。
最后，LILRB1也在其他几种不同类型的人免疫细胞上表达，包括B细胞、DC、NK细胞和T细胞。值得注意的是，Chen等人发现LILRB1 mAb可增强NK细胞在多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤中的抗肿瘤活性。因此，未来应考虑LILRB1介导的固有免疫和获得性免疫的研究。
CD24/唾液酸结合Ig样凝集素10(SIGLEC-10)轴
CD24也称为热稳定抗原或小细胞肺癌簇-4抗原。属于糖基磷脂酰肌醇锚定表面蛋白，糖基化水平较高。CD24的表达水平在几乎所有肿瘤类型中上调，但在正常组织中未上调 。此外，在肿瘤组织中，与CD47的表达相比，CD24的表达显著较强。因此，CD24构成了“别吃我”信号，并通过与TME中巨噬细胞上的抑制性受体SIGLEC-10的串扰被定义为免疫检查点。
Amira ABarkal等人研究了CD24/SIGLEC-10轴在调节巨噬细胞吞噬中的作用。研究表明，在体外共培养体系中的巨噬细胞比野生型MCF-7细胞更容易吞噬CD24-/-MCF-7细胞。此外，SIGLEC-10-/-巨噬细胞对野生型MCF-7细胞的吞噬作用也显著增强，进一步证实 CD24/SIGLEC-10轴发挥了“别吃我”的作用。
体内异种移植模型实验表明，CD24敲除的MCF-7细胞的肿瘤负荷明显低于野生型组。此外，巨噬细胞耗竭显著抑制了CD24敲除小鼠的肿瘤负荷降低，但未抑制野生型小鼠的肿瘤负荷降低，表明抗肿瘤作用可能归因于巨噬细胞介导的吞噬作用。这些发现表明，CD24/SIGLEC-10轴是吞噬作用相关的先天免疫检查点，通过调节巨噬细胞介导的吞噬作用调节抗肿瘤免疫，证明CD24阻断是一种潜在的免疫治疗方法。
鉴于AML的CD24表达水平较低，而ALL和DLBCL的CD24表达水平为中/高，因此可以推论，ALL和DLBCL可能对抗CD24治疗产生有效应答。值得注意的是，Andrea Aroldi等人报道了一项功能研究，该研究显示在MCL中通过CD24/SIGLEC-10轴抑制改善了吞噬作用。一些MCL细胞系（例如，NALM-6、Jeko-1、Granta-519和Mino）表达表面CD24，免疫抑制诱导的M2样巨噬细胞显示SIGLEC-10表达增加。此外，Andrea Aroldi等人通过与MCL细胞系共培养的M2样巨噬细胞进行吞噬试验。发现CD24 mAb可增加巨噬细胞吞噬作用，这表明在MCL中存在潜在的免疫治疗靶标，目的是通过破坏CD24/SIGLEC-10轴来改善先天性免疫。另一项体外研究发现，CD24 mAb可清除90%以上的MCL细胞系。此外，CD24 mAb通过自体巨噬细胞触发原代患者源性MCL细胞的吞噬作用。用CD24 mAb处理体外MCL细胞系优于CD47 mAb，表明CD24 mAb治疗MCL的疗效可能高于CD47 mAb。
总结
在血液恶性肿瘤中，阻断CD47/SIRPα轴和PD-1/PD-L1 轴的药物表现出良好的临床缓解。然而，需要更大型的临床试验和更长的随访时间来证实这些发现。未来还应考虑不同CD47产品的TEAE。此外，临床前研究显示了肿瘤中另外两个吞噬作用检查点(MHC-I/LILRB1/2、CD24/SIGLEC10)的潜在治疗效果。
图4.到目前为止发现的主要“别吃我”信号：CD47/SIRPα轴、PD-1/PD-L1轴、MHC-I/LILRB1轴和 CD24/SIGLEC-10 轴都在抑制癌细胞吞噬中发挥着重大作用，破坏这些相互作用可以增强巨噬细胞的吞噬作用
尽管如此，还需要更多的临床研究来检测这些吞噬作用检查点对不同类型血液恶性肿瘤的作用。识别不同血液恶性肿瘤中“别吃我”信号表达的异质性表明这一研究领域需要进一步研究来精确选择合适的治疗策略。由于吞噬作用检查点阻断的抗肿瘤作用取决于巨噬细胞的存在，因此有必要检测膨胀到血液恶性肿瘤微环境中的巨噬细胞数量并识别生物标志物。这些步骤有助于识别可能获益最大的患者，同时避免显著毒性。此外，临床前研究表明，TTI-621通过所有巨噬细胞亚群触发血液癌细胞的吞噬作用。因此，巨噬细胞介导的吞噬作用检查点阻断结合增加巨噬细胞数量的治疗策略可能会增强这些治疗的有效性和实用性。
Wei Li, Fang Wang, Rongqun Guo, Zhilei Bian and Yongping Song；Targeting macrophages in hematological malignancies: recent advances and future directions；Journal of Hematology & Oncology (2022) 15:110 https://doi.org/10.1186/s13045-022-01328-x.
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