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【专家采访】肝胆恶性肿瘤药物治疗新进展与精准切除策略

2022年09月15日

来源：肿瘤资讯

中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会2022年学术年会将于9月23日-24日在安徽合肥隆重召开。【肿瘤资讯】特约专访了上海长海医院翟笑枫教授、解放军东部战区总医院华海清教授和安徽医科大学第一附属医院刘付宝教授，邀请安徽医科大学第一附属医院苏丽教授担任本次采访主持，请各位专家围绕肝胆恶性肿瘤治疗的最新进展作精彩分享。

翟笑枫教授：肝胆癌治疗靶免药物双管齐下，中药亦可锦上添花

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翟教授指出，近年来肝癌治疗由以手术为主的单一治疗模式进入手术、局部治疗和靶向免疫及中药治疗等综合应用的新模式，尤其是近年来随着肝癌病理机制研究的不断深入，分子靶向及免疫治疗不断突破，越来越多的新药物可供临床选择。翟教授强调，从最初的索拉非尼等靶向药物的单独使用到如今靶免药物的联合使用，都明显提升了中晚期肝癌的治疗效果。最新《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》明确指出，将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗用于晚期不可切除肝癌的一线治疗。此外指南特别推荐了国产的信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物作为次选方案。就肝细胞癌的靶向药物选择而言，翟教授指出目前临床应用最为广泛的是仑伐替尼，其中位疾病进展时间明显优于索拉非尼。而我国的原研靶向药物也取得了很好的疗效，如多纳非尼的安全性和耐受性优于索拉非尼。再如瑞戈非尼可作为一线靶向药物失败之后的二线治疗药物，瑞戈非尼和仑伐替尼、索拉非尼的序贯治疗，患者总生存时间可达30个月，对晚期肝癌的治疗而言是一大跨越。对于胆管细胞癌的治疗，翟教授强调了近两年的进展集中靶向药物研究。如靶向FGFR药物培美替尼，其疾病控制率可达82%，2020年美国FDA已批准其用于治疗胆管细胞癌。再如IDH抑制剂艾伏尼布，其疾病控制率可达53%。谈及中医中药在肝癌中的应用，翟教授指出中医中药是我国治疗肝癌的特有手段，且在肝癌的全程治疗中发挥着重要作用，近年来肝癌的中药治疗也取得了很好的成果和突破。小分子免疫调节国家一类创新药淫羊藿素软胶囊是代表之一，从中医学角度验证了经典的“扶正治则”肿瘤免疫治疗理论，而外周血标志物富集人群的设计，则开启了探索中国晚期肝癌患者药物精准治疗时代。最后翟教授强调，尽管肝癌的病理机制复杂且异质性高，但肝癌的总体治疗效果不断提升，还有很多问题需要探索。最终临床需要根据患者的不同病情，进行精细化治疗，同时还要更多地发挥中医药在肝癌治疗中的作用，达到延长生存的目的，以造福更多患者。

华海清教授：免疫治疗新时代下肝胆恶性肿瘤药物研究最新进展

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围绕晚期肝胆恶性肿瘤免疫检查点抑制剂治疗进展，华教授首先指出，目前肝癌的一线免疫治疗以靶免联合或双免联合为主。如IMbrave150研究结果显示，与索拉非尼相比，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）可在统计学和临床意义上显著改善OS并提高ORR。再如我国自主研发的信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物对比索拉非尼在晚期肝癌一线治疗中的疗效显著。而之所以未选择单药治疗，原因在于有效率较低。如CheckMate-459 研究中纳武利尤单抗对比索拉非尼用于晚期肝细胞癌患者一线治疗，OS的主要终点指标与索拉非尼相比没有统计学意义，纳武利尤单抗有效率仅为15%左右。目前肝癌的二线药物治疗较多，华教授介绍了卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和帕博利珠单抗等药物的最新研究进展。华教授强调尽管目前肝癌的二线治疗仍以单药为主，但今后免疫治疗的发展方向还可能趋向联合治疗，需加大研究的力度，如免疫联合靶向、双免治疗、免疫联合化疗，甚至与晚期肝癌的局部治疗相结合，均是临床今后的重点研究方向。就免疫治疗在胆管癌中的应用，华教授表示其在一线治疗中取得了进展，如联合PD-1或PD-L1是否能超越化疗的疗效。如已有研究证实度伐利尤单抗联合GP方案的疗效胜于单用GP方案，再如卡瑞利珠单抗联合GEMOX方案治疗胆管癌的一线研究也获得了较好效果。此外日本研究发现纳武利尤单抗联合化疗的中位生存可达15.4个月。因此免疫联合治疗或将成为今后很好的探索方向。此外华教授强调免疫抑制剂的应用还能为微卫星不稳定(MSI)的胆管细胞癌患者带来获益，有效率可达70%-80%。

刘付宝教授：肝胆恶性肿瘤精准切除策略

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围绕肝胆恶性肿瘤外科治疗的最新进展，刘教授分享了以下几点：第一，对于初诊时不可手术的1B期以上或中晚期肝癌病人，提倡对肝功能较好或一般状况较好的病人进行转化治疗，即采用多模式、高强度的系统抗肿瘤策略。在坚持治疗的安全性和保证病人生活质量的前提下，采用局部治疗与介入的TACE、HIC以及靶向或靶免联合治疗，达到肿瘤降期，再次获得手术切除的机会。另外对于初始切除评估后出现残余肝脏体积不足的患者，可以采用ALPPS手术促进残余肝组织体积增生，使得病人获得二级手术切除的机会。刘教授介绍其团队在2020-2022年共开展了75例的转化治疗，其中有12例病人获得了手术切除的机会，转化率可达16%，与文献报道基本一致。此外刘教授建议为合适的病人采用腹腔镜下肝切除术。腹腔镜肝切除技术具有微创、安全性高和术后恢复快等优点，且与开腹手术的效果相当，因此腹腔镜肝切除的适应症和禁忌症原则上与开腹手术类似。而荧光引导可以发现微小病灶，在超声引导下结合精准的肝切除，保障了手术的安全性。第二，关于胆管肿瘤的治疗，刘教授指出肝内胆管癌虽与肝癌理念一致，但具有完全不同的临床特点。肝内胆管癌的手术切除率更低，而能获得手术切除的病人才可能获得长期生存的机会。就肝内胆管癌的手术而言，无论采用任何手术方式，一定要达到切缘阴性或达到根治性的切除，病人才可能从中获益。目前的临床研究显示，腔镜肝切除与开放手术在远期生存及术后并发症方面效果相当，因此没有微血管侵犯的肝内胆管患者接受腔镜肝切除，远期生存获益更大。第三，关于淋巴结清扫，刘教授指出淋巴结清扫不仅有利于疾病分期，也为辅助治疗方案的选择提供更多依据，因此建议肝内胆管癌病人选择肝门和肝周围的淋巴结清扫。而对于肝胆肿瘤的肝脏移植，应选择UCSF的标准，其中胆管癌应慎重选择，对于早期的肝内胆管癌，应排除远处的淋巴结转移及腹膜侵犯，配合术前放化疗，可以选择性地实施肝脏移植。最后刘教授强调，肝癌的诊疗应更重视多学科的诊疗，将病人的远期生存作为追求目标。就目前胆道肿瘤的研究显示，尤其是中晚期的胆管癌病人，化疗及靶免联合治疗或许是未来探索和突破的方向。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Dawn