为提升乳腺癌诊疗水平，促进顶尖乳腺癌领域专家学术交流，打造多学科会诊团队思维碰撞的学术平台，罗氏隆重推出了“愈见实例派——乳腺癌MDT交流会”系列栏目。该会议以MDT多学科会诊形式进行专题讨论，邀请国内乳腺癌领域知名专家立足循证医学，深度剖析临床疑难病例，促进乳腺癌诊疗规范化、个体化，提升患者生存质量。第一期交流会特邀福建省协和医院宋传贵教授和温州医科大学附属第一医院王瓯晨教授，汇聚各自所带领的MDT专家团队，共同聚焦两例乳腺癌疑难病例，进行了深入交流和热烈探讨。
图1.温附一&福建协和MDT成员
会议伊始，大会主席王瓯晨教授与宋传贵教授高度肯定了MDT交流会的价值，并指出该会议以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行交流讨论，为广大中青年医师提供学习平台，促进乳腺癌综合治疗理念的推广。
温附一MDT团队病例分享：HER2+乳腺癌新辅助治疗
温州医科大学附属第一医院郭贵龙教授主持，黄奇迪教授为大家分享了一例HER2+乳腺癌患者新辅助治疗的病例。
图2.病例治疗流程图
病人新辅助进展，手术时机如何把握？（立即手术，还是更换方案？）
外科宋传贵教授认为从患者术前MRI看，为可手术型乳腺癌，为争取保乳，建议行一定程度药物转化，例如更换靶向药物，或者更换化疗药物。结合前期临床实践数据，部分双靶后疗效不佳采用小分子TKI可在短期内获得较好结果，甚至达到pCR，因此建议此病例患者可继续采用1-2个周期药物转化治疗。
外科张捷教授表示对于新辅助治疗中进展的患者，有两种情况考虑直接行手术干预，第一种，若该患者为HR+/HER2-可手术型乳腺癌，前期化疗疗效不佳时，建议转为手术治疗。第二种，若该患者在现有治疗下，肿瘤增长迅速，此时也应积极改为手术干预。本病例患者目前肿瘤大小尚在可控范围内，2个周期治疗后肿块并未迅速增长，可考虑更换新辅助治疗方案。
影像科陈光亮教授指出B超中一般选择最长径来评估治疗疗效，B超对于肿瘤活性的评估不如核磁共振敏感。核磁可用DWI系列或增强系列观察微小血管的灌注情况，更有效地判断肿块内部的活性程度，有利于后续治疗的选择。
术后病理改变的原因？（考虑肿瘤异质性？）
病理科吴龙教授认为乳腺癌HER2瘤内异质性的发生率较高。该患者术后病理组织变成HER2（1+），可能是接受靶向治疗后，肿瘤内部分HER2阳性肿瘤细胞被杀灭，导致HER2表达下降。另外考虑与检测方式有关，可追加HER2的FISH检测，增加结果可靠性。
术后该如何处理？（继续靶向治疗？更改方案？）
内科施纯玫教授指出首先考虑该患者存在HER2异质性，可能存在对紫杉醇和卡铂耐药。建议术后转换化疗方案，并适当延长化疗周期。既往临床研究提示若术前未达pCR的单靶治疗患者可以更换为T-DM1。在新辅助治疗方案的选择中，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗可继续使用，吡咯替尼联合曲妥珠单抗亦是可选方案，但考虑到医保报销等经济效益，更推荐双靶治疗。
放化疗科唐天兰教授表示乳腺癌新辅助化疗后，放疗遵循的原则应根据术前及术后病理分期。若术后达到pCR，而术前肿瘤又较大，如T3或T4，亦或是腋窝淋巴结阳性，推荐放疗。
福建协和MDT团队病例分享：一例乳腺癌骨转移病例分享
福建医科大学附属协和医院宋传贵教授主持，张捷教授为大家分享了一例乳腺癌骨转移的病例。
图3.病例治疗流程图
是否考虑新辅助治疗？（患者无保乳意愿）
外科黄奇迪教授认为新辅助治疗的意义，不仅在于单纯的保乳手术，同时可为后续化疗提供药物选择参考，建议该患者行术前新辅助治疗。对于Luminal型的患者临床常推荐行21基因检测，以判断术后是否需要化疗。对于Luminal B型伴淋巴结阳性者，可考虑行28基因检测，可能存在指导治疗的价值。
辅助化疗决策：1.基因检测？2.化疗具体方案选择？
内科谷甸娜教授指出若该患者21基因检测结果提示低基因风险，但临床复发风险评估较高，二者相比取其高，建议该患者选择辅助化疗，可考虑AC或TC方案。
病理科卢山珊教授表示乳腺癌术后病理，冰冻切片中发现前哨淋巴结微转移，需评估切片是否完整，取材是否到位。若切片已为最大面，则反馈临床医生微转移，但最终报告需要等待石蜡切片结果。
患者原发性内分泌耐药，多发骨转移：1.后续全身治疗选择内分泌治疗还是化疗？2.局部治疗选择骨活检？局部放疗？局部手术治疗？
内科谷甸娜教授表示该患者先前选择OFS+AI的内分泌治疗，一年内出现疾病进展，可能存在内分泌耐药，后续治疗的最优选择考虑优化内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂。该骨转移的晚期乳腺癌患者，可考虑行放射性核素内照射以及骨改良药物治疗，暂不更换内分泌治疗方案。另外，谷教授也认为除脱钙以外的技术问题，骨转移应尽量骨活检。
病理科卢山珊教授指出乳腺癌骨转移的标本，因其常包含碎骨组织，需提前脱钙，而脱钙对于标本的免疫组化或HER2检测结果均会产生一定影响。因此不推荐脱钙标本进一步行分子或基因检测。
外科郭贵龙教授认为乳腺癌晚期经过多线治疗后，其分子克隆及分子分型会发生改变，此时的骨转移病灶，应积极活检并明确其最新的病理分子分型，选择相应化疗药物。该患者HER2低表达，ER/PR降低可考虑ADC类药物如HR阳性中疗效不错的DS-8201，或TROP-2抑制剂。另外，推荐其进一步行ctDNA等检测，因为患者氟维司群使用后可能存在PI3K突变等信息可指导选择潜在的获益方案。如果患者没有做过穿刺，CDK4/6i治疗进展可换另一种CDK4/6i，如哌柏西利治疗晚期骨转移，中位PFS可达34个月。该病例给我们启示，晚期内分泌治疗策略路径有待进一步优化。
放化疗科林权冰教授指出此患者年龄较轻，存在脉管瘤栓，淋巴结阳性，建议术后胸壁与区域淋巴结放疗。临床不常规行单一内乳区的单个淋巴结的放疗，只做锁骨上下区与胸壁的放疗，相对减少局部复发风险。此例患者，放疗作为姑息性治疗仅起到减症作用，局部放疗获益不大。
影像科周洁洁教授表明对于有临床症状，但骨扫描或PET/CT未发现骨代谢异常，可补充进行磁共振检查，进一步确诊或排除骨转移病灶。该患者年龄较轻，PET/CT可见腰椎明显强化，首先考虑为腰椎转移伴发压缩性骨折改变，为病理性骨折。临床需要对腰椎部位的病灶行进一步处理，否则压缩性骨折病变会进一步加重。
会议总结
会议最后，王瓯晨教授作了总结性发言。他指出，以疑难病例为引，两地多学科专家从指南推荐、前沿进展、外科手术、内科治疗、放射治疗、病理影像诊断以及个人经验等方面讨论了乳腺癌患者诊疗过程的方方面面，发现了日常临床工作中知识体系的漏洞。讨论过程可谓畅所欲言，相信本次MDT交流会也让大家对乳腺癌的规范化诊疗有了更深入的掌握。
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