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许飞教授：肺癌一体化诊疗中心促进多学科通力合作，EGFR用药采取2+3模式带来长久获益

2022年09月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

目前，癌症治疗已经不再是单一科室的工作，转而进入了外科、内科、病理诊断科等多学科合作的全新时代。近日，南昌大学第一附属医院的肺癌诊疗一体化中心已经进入试运行阶段，为此，【肿瘤资讯】特别邀请南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主任许飞教授为我们分享肺癌诊疗一体化中心的建立初衷及肺癌精准治疗的用药选择。

许飞

主任医师，教授，医学博士，博士生导师

南昌大学一附院呼吸与危重症医学科科主任；
江西省呼吸疾病研究所副所长；

中日江西医院副院长；

中国协和医大呼吸内科博士；
美国佐治亚医学院访问学者；
江西省百千万人才工程人选；
中国医师协会呼吸分会中青年工作委员会常委；
中华医学会呼吸学会：介入学组/基层呼吸学组/胸膜与纵膈疾病学组委员；
江西省医师协会呼吸分会副主任委员；
江西省抗癌协会呼吸介入分会主任委员；
江西省整合医学会肺癌分会主任委员；
江西省医学会变态反应分会侯任主任委员.

EGFR用药策略：3+X后线治疗不确定，2+3可带来长久获益

许飞教授：非小细胞肺癌（NSCLC）中的EGFR靶点是一个热门靶点，目前国内一代、二代、三代EGFR-TKI都已经获批上市，四代TKI也在研发中，而指南对一代、二代、三代TKI都有推荐，如何从中选择最佳呢？从临床研究数据看来，三代TKI在一线治疗中应是优选，其副作用小，PFS也可达到20个月左右，相比之下一代TKI的PFS通常在1年之内，二代TKI研发本是为了克服一代TKI的耐药问题，但其对继发耐药突变T790M也会产生耐药，因此使用受到限制。但二代TKI也有其独特优势，其可与EGFR不可逆结合，结合更紧密，如二代TKI中的达可替尼在临床研究中可达到18个月以上的PFS，这已经是接近三代TKI的疗效了。此外，还需要考虑患者经济承受能力，尽量选择适应症已经进入医保的药物。

有几种治疗模式值得推荐，首先是二线三代TKI的模式，一代TKI与二代TKI都有较大可能产生T790M突变，三代TKI可有效抑制T790M突变对比，使患者长期获益。一线治疗选择二代TKI如达可替尼可达到18个月的PFS，因此2+3通常来说比1+3的PFS会略长。其次是一线三代TKI模式，直接使用三代TKI为患者带来20个月左右的PFS，待患者三代TKI耐药后再考虑后线药物的3+X模式，三代TKI的耐药模式比较多，可能会出现EGFR通路的继发突变如797S，但是发生率较低，也可能激活其他旁路如HER2，c-MET，BRAF等，也有可能由腺癌转化为小细胞肺癌，相对来说后线方案较为复杂。

NSCLC治疗需重视脑转移，抗脑转用药优先二代、三代TKI

许飞教授：对于EGFR+NSCLC患者，使用一代、二代、三代TKI对都脑转移有一定的抑制，目前临床研究提示三代TKI在透过血脑屏障对脑部病灶进行控制的效果要更优一些，而二代TKI相较一代，同样具有相对较优的抗脑转移能力。在一项发表于Thoracic Cancer的研究中，对于可测量脑转移病灶的患者，达可替尼治疗脑转移的ORR可达80%，DCR接近100%，提示达可替尼与三代药都可以作为抑制脑转移的选择，一代药则因为相较之下抗脑转移疗效欠佳不推荐选择。

此外，抑制脑转移的治疗中，有一种治疗思路是保证安全性的前提下采取加倍剂量，例如伏美替尼可以将剂量由标准的80mg提高至160mg，此外还可以结合局部治疗措施，如腔内注射化疗药物，或同时进行全脑放疗等。脑转移是导致EGFR突变患者死亡的重要原因，因此临床实践中我们必须重视脑转移，治疗前也需要对脑转移的风险做好足够的预判。

肺癌治疗中多学科通力合作不可或缺，建立一体化中心创新尝试服务患者

许飞教授：我院正在筹建全国首家实体化运营的肺癌治疗一体化中心，其实关于肺癌诊疗一体化中心这个概念的提出已经很长时间了，最早的比较简单模式就是MDT多学科会诊。但是此前的MDT模式较为松散，举行周期也不固定，或是根据患者需要才会进行，这样的MDT模式较难长期维持。实际上，肺癌的诊疗涉及多种手段，而每个科室医生对于自己擅长的手段有丰富临床经验，如胸外科可能更熟悉早期肺癌的手术治疗，肿瘤科医生可能更了解放疗，内科医生对于诊断、化疗、介入治疗及并发症的处理可能具有更多优势，病理科和检验科的医生则对病理报告的解读、病理分析手段、基因检测、早期血液学诊断、不良反应的发现等具有不可替代的作用，他们都应该参与到肺癌患者的诊治中来。

为了使患者更好地从治疗中获益，我们需要多学科人员参与，而我们建立肺癌中心首先就是希望将这个模式做得更好，将胸外科、肿瘤科、呼吸科的医生固定下来，成立肺癌中心作为管理单位，对于内部遇到的疑难杂症随时进行讨论，每周进行定期的MDT会诊，每两周举办一次大型的MDT学术活动，促进内部学术水平的提高。其次，我们希望每个患者都能获得各个专科最好的诊疗意见，将这些科室聚集在一起使得患者治疗可及性更好，如果患者住在呼吸科或肿瘤科但是需要手术，可以不转科，直接由外科医生进行手术，术后仍然回到呼吸科或肿瘤科病房，避免患者的辗转。如果患者需要放疗，同样由肺癌中心的放疗科医生、肿瘤科医生直接进行操作，内部流转更高效，管理患者更精准。目前我们内部还处于尝试阶段，接下来可能的话会尝试将这套模式推广到门诊，再将病理科、影像科纳入进来形成更好的闭环机制，再推广到其他病种，使得院内更好地团结在一起。

院方对于我们的整合工作也表示了支持，中日友好医院江西医院专门为我们留出了三层楼推动肺癌中心的建设。目前肺癌中心已经处于试运行状态，后期的随访、MDT组织、数据库建设、样本库建设、后期科研推动等都会有专门团队负责，帮助我们在院内乃至省内、国内进行最先的试点性尝试。

责任编辑：TY
排版编辑：Mikasa