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2022 BEST | 精准治疗时代,晚期GIST局部治疗与TKI应用及探索

2022年09月02日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。随着对GIST肿瘤生物学行为认识的不断深入,TKI等靶向药物的广泛应用,以及手术、分子诊断技术的进步,GIST治疗理念不断更新,患者预后改善。作为新型小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI),瑞戈非尼自2017年在我国获批上市以来,已在包括GIST在内的多种恶性肿瘤治疗中展示出显著临床获益,并被纳入相应的中国临床肿瘤学会(CSCO)诊疗指南,为CSCO诊疗指南唯一IA类推荐的标准三线治疗方案,在临床应用多年。为给更多患者带来获益,瑞戈非尼从未停止探索的步伐,一路前行。近期,BEST第9届拜耳肿瘤高峰论坛召开,会议期间,【肿瘤资讯】特别邀请到中国医科大学附属盛京医院寇有为教授、福建医科大学附属协和医院周永建教授,分享了精准治疗时代外科/介入等局部治疗策略变化、TKI对晚期GIST治疗产生的影响、瑞戈非尼在晚期GIST中的应用探索及临床用药体会。

寇有为教授:TKI带来晚期GIST治疗格局天翻地覆变化,基于基因分型的精准治疗模式为发展趋势

               
寇有为
副主任医师

中国医科大学附属盛京医院胃肠外科
医学博士 副教授 副主任医师 硕士研究生导师
CSCO胃肠道间质瘤专家委员会委员
中国抗癌协会胃肠道间质瘤专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会委员
中国老年保健医学研究会老年胃肠外科分会青年委员
辽宁省医学会医疗事故鉴定专家
中华慈善总会胃肠道间质瘤格列卫援助项目注册医师
中国癌症基金会胃肠道间质瘤索坦援助项目指定医生            

从初治到复发转移治疗,外科手术贯穿GIST始终,占重要地位。原则上可手术切除的GIST以外科治疗为主,把握几大原则:保证R0切除和切缘干净,避免发生术中医源性肿瘤破裂,若肿瘤巨大,建议先进行术前靶向治疗,待肿瘤退缩后再考虑外科手术。针对晚期GIST,外科医生既往更倾向于患者仅选择药物治疗,但近年来靶向药物的发展,使复发转移性GIST肿瘤退缩,在保证患者安全的前提下为实现R0切除创造了机会,外科医生开始愿意尝试联合手术处理。介入治疗目前主要应用于GIST肝转移患者。对于<3cm肿瘤,射频消融与手术切除效果一致;针对较大肿瘤,靶向治疗无效情况下可介入栓塞,切断肿瘤血供达到肿瘤坏死目的。

TKI类药物带来了晚期GIST诊疗格局翻天覆地的变化,起到了划时代治疗效果。一线靶向治疗中位PFS达18.9个月,中位OS约提高到了57个月,二三四线靶向治疗也不同程度提高了PFS和OS。然而仅依据治疗线数选择靶向药物尚缺乏合理性,未来我们可能更愿意选择精准治疗模式,即根据基因检测结果来选择后线靶向药物。

随着瑞戈非尼在中国上市并进入医保,其在我们中心应用已非常广泛,后线应用瑞戈非尼的患者逐渐增多。从研究数据看,瑞戈非尼三线治疗晚期GIST,PFS达4.8个月,我们中心几例应用瑞戈非尼的患者PFS达到半年甚至更长时间,绝大多数患者超过4个月。瑞戈非尼推荐剂量为160mg,我们中心起始剂量一般使用120mg,治疗效果令人满意,高血压、手足综合征等常见不良反应发生率不高,患者耐受性良好。若二线治疗发生17外显子突变耐药,会建议瑞戈非尼跨线治疗,即二线直接换用瑞戈非尼,三线继续使用。

希望在拜耳的支持下未来开展多中心临床研究或与其他中心交流瑞戈非尼临床应用经验,例如,出现某些不良反应,减量还是停药?是否需要通过血药浓度监测来明确用药剂量?此外,瑞戈非尼耐药机制是什么?以上均为后线治疗中值得探讨的问题。

周永健教授:TKI治疗晚期GIST具有划时代意义,新探索带来更多获益可能

               
周永建
主任医师

福建医科大学附属协和医院 胃外科 主任医师、教授
北京大学医学博士
福建医科大学附属协和医院  科研处  副处长
获哈佛医学院 长木转化杰出贡献奖
第8届紫金创新科技奖
在研科研基金200多万元,负责国际合作项目、国家自然基金各1项
研究方向及成果:

胃癌腹腔镜微创外科
胃肠间质瘤的耐药相关基因的研究
研究结果发表在世界顶级杂志 《自然》

外科在胃肠间质瘤(GIST)治疗中发挥了很大作用,一是巨型GIST治疗与外科密切相关,一般先新辅助治疗后联合手术切除;二是其他瘤种发生转移后一般不太适合手术或术后效果欠佳,但GIST减瘤+姑息性切除后再联合术后靶向治疗,患者仍可获得较长生存时间,今年ASCO年会有研究报道了GIST单纯肝转移患者通过肝移植取得不错效果。GIST和肝癌的介入治疗存在差异,GIST介入治疗主要用于处理并发症,如出血后借由介入止血。

GIST的治疗强调全程科学化管理,TKI的应用具有划时代意义,改变了GIST患者预后,其中伊马替尼为GIST靶向治疗的标杆,明显改善了患者的5年生存率。多靶点TKI瑞戈非尼最初主要是在结直肠癌(CRC)治疗领域探索,随后发现GIST患者 TKI耐药后使用瑞戈非尼作用很好。瑞戈非尼可抑制肿瘤血管生成,为GIST三线标准治疗药物,有些患者体质较差或后线治疗耐受性下降,建议这部分患者切勿丧失信心,从我们中心的病例数据看,三线应用瑞戈非尼还是获益很大,我们对此信心满满。GIST患者一线伊马替尼耐药后常见KIT外显子17突变,二线治疗中位PFS仅5个月左右,现有研究表明瑞戈非尼二线治疗效果相对更好,我们中心的数据显示可达7~8个月。因此有学者提出,一线伊马替尼耐药后,若明确为KIT 外显子17突变,可尝试二线直接使用瑞戈非尼跨线治疗,使患者获益更大化。针对更多基因突变,瑞戈非尼联合免疫、放疗或其他手段治疗或可提供新思路。

TKI用于GIST围手术期或者转化治疗为未来的研究方向。既往GIST围手术期靶向治疗以伊马替尼为主,随着个体化精准治疗需求的增加,可能需要对住院患者进行基因检测,根据基因分型选择靶向药物,真正实现个体化治疗。目前有GIST转化治疗研究开展,但尚缺乏统一标准。转化治疗最终目的是希望病人获益,一是提高生存率,二是减轻症状,三是减瘤、争取R0切除,需要MDT团队协作精准评估筛选转化治疗潜在获益人群。若转化治疗有获益、有手术治疗机会,建议不要轻易放弃,更多新药的应用将带来获益可能。

责任编辑:肿瘤资讯-小编
排版编辑:肿瘤资讯-小编
               
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