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“茵”你而来——【第七期】晚期驱动基因阴性肺腺癌患者，抗骨转移对症治疗改善生存质量

2022年08月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

真实世界中不同病例具有不同特点，有时患者以影像学改变更为敏感，有时患者则以肿瘤标志物变化体现疾病进程。晚期实体瘤中的骨转移可能导致骨相关事件（SREs）发生，严重影响患者生存质量，显著缩短生存期。对于骨转移的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，通过双膦酸盐等行之有效的治疗可显著减少患者痛苦，降低SREs的发生，使患者得到更大获益。

病例介绍

张梅玲

江苏省人民医院肿瘤科副主任医师副教授

江苏省医师学会精准医疗专委会精准分子治疗学组秘书

江苏省免疫学会肿瘤诊疗多学科协作学组委员

专业方向：肺癌精准诊断和个体化治疗

第一作者发表SCI论文10余篇，最高影响因子12.98分

主持国家自然基金项目1项、江苏省自然基金项目1项、CSCO课题2项

病史介绍

患者基本情况：女，50岁
主诉：2019年底因“体检发现左肺占位”就诊于外院，CEA：18.81ng/mL
现病史：外院行胸腹部CT示左肺下叶软组织密度影伴空泡，考虑肺癌可能；左侧胸膜局部增厚。
PET-CT：左肺下叶后基底段可见一分叶状结节影，FDG代谢增高；下段食管旁、左肺门可见稍大淋巴结，FDG代谢增高，考虑左肺下叶肺癌伴淋巴结转移可能性大，建议肺穿刺活检头颅MRI、骨ECT：未见转移
既往史、个人史：无特殊

PET-CT （2019-12-16）

2019-12-25行手术治疗，探查见：

病灶位于左下肺叶，脏层胸膜累及
左上肺，下肺其他部位，胸壁，膈肌上广泛散在灰白色结节，大小0.5-1厘米大小不等，取胸壁结节两处送活检，病理提示异型细胞，考虑腺癌
楔形切除上叶舌段一处明显病变组织，送常规病理检查

术后胸部CT 2019-12-30

病理检查

（胸壁胸膜结节）纤维组织内见异型细胞，符合腺癌
（左上肺结节（楔形））浸润性癌，类型及起源需待免疫组化补充报告，病灶2处，大小分别为直径0.3cm、0.7*0.3*0.3cm，癌组织穿透肺被膜，钉切未见癌残留
（下肺韧带 9#LN）不能除外癌转移，需待免疫组化补充报告

胸壁、胸膜结节病理结果

左上肺结节病理结果

免疫组化

（左上肺结节）肿瘤细胞CK7（++），Napsin A（++），TTF-1（++），CK5/6（-），P63（-），P40（-），Ki67（20%+），GATA3（-），Mammaglobin（-），MUC-1（++），CD10（-），CDX-2（-），CDH17（-），结合HE切片，本例应为浸润性腺癌，符合肺起源；
（下肺韧带 9#LN）CK-pan（++），CD68（-），EMA（++），CK-L（++），结合HE切片，应为转移性腺癌

诊断

左肺腺癌 cT3N1M1a IV期（胸膜）
ECOG 1分

一线治疗

2020-1-19至2020-4-5行“贝伐珠单抗500mg d0+培美曲塞850mg d1+卡铂450mg d2 q21d”治疗4周期

疗效评估

2周期、4周期疗效评估：SD；CEA缓慢升高（41ng/ml）

主病灶、纵隔病灶CT对比：疗效SD

2020-3-12（左）对比2020-4-26（右）

2020-4患者因一线治疗疗效不佳来我院就诊，行NGS基因检测，结果示：驱动基因阴性；PD-L1 TPS 5%，CPS 6

后线治疗

2020-4-27起行“卡瑞利珠单抗200mg d0+贝伐珠单抗500mg d0+白蛋白紫杉醇350mg q21d”治疗2周期

疗效评估

2周期后影像学评估SD；CEA持续下降

不良反应评估

患者颈部皮肤出现多量毛细血管增生

2020-6-30起更换方案，行“度伐利尤单抗620mg d0+贝伐珠单抗500mg d1+白蛋白紫杉醇350mg d1 q21d”治疗3-6周期

2020-10-20开始行“度伐利尤单抗620mg d0+贝伐珠单抗500mg d1+白蛋白紫杉醇350mg d1 q28d”治疗

疗效评估

影像学评估SD；CEA持续下降

不良反映评估

II级骨髓抑制、轻度肝损、I级周围神经毒性

治疗期间主病灶、纵隔病灶影像学疗效评估：疗效SD

由左至右：2020-5-30、2020-10-28、2021-2-3、2021-5-13

治疗期间CEA变化曲线

2021-5，患者出现左侧大腿疼痛，行骨扫描提示左侧股骨上段异常浓聚

2021-05-25股骨MRI：左侧股骨上段异常信号，转移可能

2021-06-04股骨CT示：左侧股骨上段髓腔内骨质密度异常伴后缘骨皮质局部破坏，考虑转移

患者股骨MRI（2021-5-25）与股骨CT（2021-6-4）

抗骨转移治疗

治疗方案：

2021-6开始行左侧股骨放疗
沿用原“度伐利尤单抗620mg d0+贝伐珠单抗500mg d1+白蛋白紫杉醇350mg d1 q28d”方案，联合“因卡磷酸钠10mg q28d”治疗

疗效评估

治疗后疼痛消失
CEA维持在7ng/ml左右
影像学评估持续SD

主病灶、纵隔病灶影像学疗效评估：疗效SD

由左至右：2021-8-28、2021-11-5、2022-2-9

骨转移疗效评估

骨破坏较治疗前好转
患者疼痛症状改善明显

骨转移病灶影像学疗效评估：骨破坏好转

2021-6-7（左）与2022-3-15（右）

不良反映评估

未出现唑来膦酸治疗常见的药物性发热或颌骨坏死
未出现低钙血症或肾功能损伤

患者血钙曲线显示始终维持在正常水准

患者肌酐曲线显示未出现明显肾功能损伤

治疗总结

该患者为驱动基因阴性肺腺癌患者，PD-L1 TPS 5% CPS 6，外院行抗血管治疗联合化疗疗效不佳，我院给予免疫联合抗血管联合化疗，病程进展得到控制，免疫检查点抑制剂治疗驱动基因阴性肺癌疗效肯定，是目前各大指南推荐治疗方案，而抗PD-(L)1免疫单药治疗效果并不理想，联合抗血管生成治疗以及化疗可以使部分患者获益更大。患者治疗中未见3级及以上不良反应，安全性可控。后出现骨转移病灶，联合因卡膦酸二钠治疗后，骨转移病灶得到控制，患者痛苦大大减轻，且未出现明显不良反应。

大咖点评

段剑春

中国医学科学院肿瘤医院内科

主任医师肿瘤学博士硕士生导师

CSCO理事

CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员

CSCO免疫治疗专家委员会委员

CSCO青年专家委员会委员

CSCO肉瘤专家委员会委员

国家抗肿瘤药物临床应用监测青年专家委员会副主任委员

北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会副主任委员

中国初级卫生保健基金会肺癌专业委员会常务委员

北京肿瘤学会肺癌专业委员会常委

北京癌症防治学会肺癌免疫治疗专业委员会常委

北京医学会肿瘤学分会青年委员会委员

段剑春教授：

该病例典型，具有代表性。该病例为中老年女性，发病特点为CEA升高并因此进行进一步检查，并发现肺部病灶，说明肿瘤标志物CEA指标在该病例中较为敏感，实际临床实践中并非所有肺癌病例都会出现CEA升高，难以以肿瘤标志物的敏感变化发现早期病情。

该患者基线检查时PET-CT并未提示明确远端转移病灶征象，除原发病灶为仅有N2水平淋巴结转移，结合该病例实际情况如无手术禁忌症，可考虑手术切除，但不幸该患者术中发现胸膜转移，手术旋即进行调整为左肺楔形切除及病理采集，此时该患者诊断应修正为IV期肺腺癌伴广泛胸膜转移。术后应进行基因检测判断是否可予以靶向治疗，对于驱动基因阴性患者治疗选择较规范，给予晚期一线抗血管联合含铂双药化疗，后虽影像学未见进展，但CEA仍在缓慢增长，考虑该患者CEA变化较为敏感，考虑2020年起驱动基因阴性非小细胞肺癌已进入免疫治疗时代，遂对该PD-L1有表达患者，变更治疗方案至免疫治疗联合抗血管及化疗，并将铂类调整为白蛋白紫杉醇，符合治疗规范。患者亦从治疗方案调整中获益，CEA得到明显下降，影像学评估肺内病灶保持稳定，患者病情得到控制。另外，卡瑞利珠单抗出现毛细血管增生的不良反应，基于此调整至度伐利尤单抗。

后该病例出现左侧下肢疼痛，治疗期间应无论患者基线是否存在骨转移，都应每半年对肺癌患者进行骨扫描以便及时发现骨转移，以及定期进行颅脑MR评估是否新发脑转移。该病例出现单侧股骨转移灶进展，需进行MDT会诊由骨科医生协助判断患者骨质破坏情况。免疫治疗时代，对于骨转移患者的干预措施类似驱动基因阳性患者，可更多采取局部治疗措施或全身性的针对性治疗，以延长患者接受治疗的时间。该患者接受局部放疗联合因卡膦酸二钠进行针对性治疗，治疗后症状好转，且CEA水平维持稳定，患者可继续从免疫联合方案中获益，治疗过程相对规范。

免疫治疗中可通过联合局部放疗等方式达到局部增效以避免免疫治疗耐药，在该病例中得到体现，因卡膦酸二钠的应用则可预防或延缓骨相关事件的再次发生，或者新发骨转移灶的发生，是非常重要的对症支持措施。实际真实世界中每个病例可能都有其特点，需要个体化治疗方案设定，进行规范随访，尽早发现疾病进展倾向，使患者更好从治疗中获益，希望得到该病例进一步随访跟踪结果，了解后续治疗情况。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Hanna