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胡成平教授：EGFR靶向治疗呈“前移”趋势，患者全程管理可参考这三项经验

2022年08月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

当下的肺癌治疗已经成为精准治疗的“桥头堡”，每年肺癌领域都会有大量的临床研究数据更新，为治疗方案的更迭带来新的循证医学证据，而如何对患者继续更个体化的治疗，以及如何开展更加精细化的全程管理也逐渐成为临床工作者关心的话题。【肿瘤资讯】特邀中南大学湘雅医院胡成平教授，为您介绍肺癌领域的最新前沿进展，以及在精细化管理肺癌患者方面的经验进行分享。

胡成平

中南大学湘雅医院首席专家一级主任医师、首届湘雅名医、博士/后导师

中南大学湘雅医院呼吸内科教授
中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴（GWYTSJT）专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委

细数CSCO指南2022修订内容，靶向免疫各有更新

胡成平教授：CSCO指南是中国临床实践中非常重要的指导依据，每年CSCO指南也都会进行数据更新，如果数据累积成熟，则会调整治疗方案的证据级别，今年在靶向治疗方面进行了这些调整。

首先在检测方面，精准检测作为精准治疗的前提，使我们认识到越来越多的少见突变与罕见突变，也有相应的药物上市，例如今年MET抑制剂获批上市，因此今年的指南中对于具有MET14外显子突变的III期不可手术或IV期患者，MET抑制剂的推荐就由二级上升到一级，使得这部分患者可以得到更好的治疗策略。

此外，对于EGFR这样认识较为成熟的靶点也进行了调整，例如随着AENEAS研究结果的发布，阿美替尼被调整至一线治疗的一级推荐，伏美替尼也由于FURLONG研究被调整至后线治疗的一级推荐，为晚期非小细胞肺癌患者提供更多更好的选择。除了EGFR外，针对钻石突变靶点的国产ALK-TKI恩沙替尼也因为eXalt 3研究数据的发表被调整至一级推荐。对于驱动基因阴性NSCLC的一线及后线治疗，也依据临床研究调整了对多项免疫联合化疗方案的推荐等级。

EGFR靶点未来展望，“后方前移”成为趋势

胡成平教授：随着精准治疗的推进，我想知道我们能否在EGFR突变的基础上进行更细化的分层，19外显子突变，21外显子突变，20外显子插入，以及一些更少见的突变，我们能否在靶向治疗发展十几年后，根据不同靶点的临床效果选择更合适的药物。例如今年ASCO上报道了20外显子插入的几项临床研究，其实从我个人临床观察看来，前插入较后插入对药物的反应会更好，今年报道了针对20外显子插入的大剂量使用的疗效，于是我们就针对后来遇到的20外显子插入患者选择了伏美替尼加倍剂量治疗，目前随访一个多月，肿瘤明显缩小。
而21 L858R突变的选择也存在争议，ARCHER 1050研究中中国人群亚组我中心也入组了12例患者，从结果看来，对照吉非替尼，达可替尼可以显著延长患者的OS，总体疗效较好，目前看来针对21 L858R突变，在一代、二代、三代TKIs中，我倾向于选择二代和三代，我希望可以做一个大样本荟萃分析，看看到底针对21 L858R哪款药物疗效最好。从目前的真实世界临床数据看来，达可替尼可能是首选，达可替尼耐药后再做基因检测，仍有较大可能可以序贯三代药物，我也期待未来有头对头的临床研究来提供更多的循证医学证据。
另外，靶向治疗其实也在向前延申，原本只针对IV期，现在已经拓展到了局部晚期，已经和免疫治疗一样进入了新辅助治疗和术后辅助治疗，目前多项临床研究都在向此探索，就像EGFR靶点一样。我的一个临床体会就是要找到一种药物针对一类患者的最优治疗时间，目前我们已经发现，即使是好药，如果治疗时间太晚，疗效也会打折，仍以上市较早的奥希替尼为例，如果用在二线mPFS只有10个月，但是用到一线mPFS就变成了18.6个月，就是显著的差别。
我希望有更多前瞻性研究探索后线药物是否可以前移，在哪个时间段使用可以获得最好的疗效，目前已经有一些研究看到了希望，将TKI应用于EGFR型NSCLC患者的术前新辅助治疗与术后辅助治疗，较化疗取得了更好的疗效，患者生活质量也更高。当然，辅助治疗要做到哪个程度，吃药需要吃一年还是两年三年，这也是临床研究探索的问题，今年ASCO上吴一龙团队就从MRD角度探索了辅助治疗时间的影响，我们总需要找到一个较为客观的指标提示什么时候停药合适，这都是尚待解决的临床问题。

提高患者治疗依从性，专家指点三方面经验

胡成平教授：对于患者出现治疗相关不良反应的处理，我们主要通过三个方面进行管理。
首先是患者对医生的信任程度，当一个患者对医生非常信赖，甚至将医生当作精神支柱的时候，他的治疗依从性就会很好，可以克服很多治疗中的困难。
第二则是从客观上对患者做好全程管理，我们有护理团队与医生团队进行管理。当患者在治疗过程中的任何时间、任何地方出现了问题，他都可以和我们的护理团队、医生团队沟通。我们的肺癌组医生团队共有7位医生，1位医生长期在门诊坐诊，其他医生都加入了患者管理团队，每一位医生都有一个管理网络群，与患者在网络上互动。例如一位我的患者如果有问题，可以及时向护士咨询，如果他要来看我们的门诊挂不到号，我们会有护士帮他预约，保证他每次都能找到医生。如果面诊不方便，还可以电话、微信沟通，最重要的是使患者感受到他在每一个时间节点上的需求都能得到满足，这样患者才能产生依从性，如果在他最需要你帮助的时候，你没有办法及时满足他的需求，他可能下次就不会找你了。
第三是对患者治疗中出现的其他科室问题也可以进行解答，我们作为内科医生对于整个大内科具有较好基础，对于内科问题都能进行解答，如果你的患者出现内科问题，需要先去消化科，再去心血管科，再去内分泌科，一次挂三四个科室的号，他也会很烦躁。而我们可以帮患者解决消化道问题，内分泌问题，甚至比较基础的心血管问题，不需要患者再去挂专科门诊。如果患者接受抗肿瘤治疗时出现高血压，例如接受安罗替尼就可能有这样的问题，我们作为内科医生就可以很好地处理，我们手上则会有各式各样病情较为复杂的患者，这样患者相互介绍，“回头率”也会较高。

责任编辑：TY
排版编辑：Mikasa