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贾钰铭教授：从达可替尼剂量调整探索药物毒副反应管理及患者依从性管理

2022年08月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌已经步入靶向治疗时代。临床在应用靶向药物提高患者疗效的同时亦遇到诸多问题。如何在众多靶向药物中进行选择？如何进行药物剂量调整？如何面对及管理药物毒副作用？如何提高患者治疗依从性？【肿瘤资讯】特别邀请四川省宜宾市第二人民医院•四川大学华西医院宜宾医院肿瘤科贾钰铭教授结合自身临床经验，深入简出地介绍其对肺癌靶向治疗的专业看法。

贾钰铭

主任医师，硕士生导师

四川省医学会放射治疗专委会常务委员
四川省医学会科普专委会常委
中国抗癌协会化疗专委会委员
省抗癌协会康复与姑息治疗专委会副主任委员
传统医学专委会副主任委员
四川省中医药学会肿瘤专委会副主任委员
成都市高新区医学会肿瘤专委会副主任委员
成都市高新区医学会肿瘤微创与介入专委会副主任委员
成都市抗癌协会放疗与免疫专委会副主任委员
成都市抗癌协会免疫与靶向专委会常委
宜宾市医学会肿瘤专委会主任委员

宜宾市中医肿瘤专委会主任委员
《肿瘤预防与治疗》杂志第四届常务编委，《现代临床与医学》审稿专家。2013年由新华网评为四川省唯一的“中国好医生 ”。
贾钰铭教授为四川省著名肺癌专家，其研究在WCLC2018、2020世界肺癌大会4篇壁报展示，产生较大影响力；而且其基层癌痛控制工作，已经推广到包括甘阿凉在内的四川大部分地区

从患者实际情况出发，针对性地选择靶向治疗药物

贾钰铭教授：起初，肺癌只有手术、化疗、放疗三种治疗手段，医生在面对患者时，真的是束手无策。而现在，随着多种靶向治疗的问世，临床可选治疗药物增多，有时可能挑花眼，这就需要从患者的实际特点考虑治疗方案，其中最重要的一点是基因突变位点。EGFR 21外显子突变疗效较EGFR 19外显子缺失突变差，肿瘤负荷重，且往往发现即晚期，是临床治疗的痛点。如果是EGFR 19外显子缺失突变，可以直接选择第一代EGFR TKI然后使用第三代EGFR TKI，或者第二代EGFR TKI然后使用第三代EGFR TKI，也可以直接使用第三代EGFR TKI。而对于EGFR 21外显子突变需要考虑更多的问题，目前数据显示直接使用三代EGFR TKI对于该类患者并非是非常好的策略。之前更多地选择厄洛替尼治疗，现在可以选择埃克替尼加量治疗，或疗效更好的达可替尼。可以说，二代EGFR TKI达可替尼几乎完全是针对EGFR 21外显子突变而生的。在针对性用药的同时，还需要考虑患者对药物毒副作用的选择，进行严格的全程管理，使此类患者获得更长生存、更佳疗效。

科普式讲解，搭建医患沟通桥梁

贾钰铭教授：患者的依从性可能建立在充分的沟通基础上，医生应该用患者知晓的方式来比喻，即科普讲解的方法。肺癌已经进入靶向治疗时代，在基因检测指导下的靶向治疗显著提高了患者的临床疗效，但不同突变患者间疗效存在差异，这也是患者比较关心的问题。一方面，不同驱动基因的靶向治疗效果存在差异，如同考取高中，拥有驱动基因，相当于进入了重点高中，而EGFR 21外显子突变相当于重点高中的普通班，EGFR 19外显子缺失突变相当于重点高中的重点班，ALK突变、RET突变相当于重点高中的清华、北大班，是精英中的精英，ALK突变又被称为“钻石突变”，不同班的升学率可能存在差异；另一方面，存在伴随的基因突变，患者可能存在EGFR突变的同时，还有PD-L1表达、TP53基因表达等。相当于在重点高中的同学有一些不太好的习惯，比如沉迷于游戏、早恋等，尽管入学成绩较好，可能也取得不了好成绩。这样，以类比的方式，患者清楚了明白了，明确了解疗效和副作用，他的依从性就会好很多。为了提高患者的依从性，医生应该使用更加准确更加科普更加直观的解读方式，这需要消耗医生的一部分时间，医生的临床功底和人文功底也是非常重要的沟通基础，但愿我们每一位医生都能选择较好接受的、患者耳熟能详的方式传播医学知识。

多角度解读ARCHER 1050研究，探讨达可替尼剂量调整及药物毒副反应管理

贾钰铭教授：解读临床试验时需要医生从不同角度去看问题。药物剂量的选择对于临床研究的开展十分重要。在ARCHER 1050研究中，达可替尼剂量的调整是一个特别重要的环节。达可替尼45mg、30mg、15mg三个剂量带来了三个不同的生存曲线，我们认为现实造成三个剂量组的原因是副作用，进一步提示副作用可能是临床疗效的生物标志物。在其他部分靶向治疗中也有类似情况，副作用大的患者往往对该药物的敏感性较好，但该受益可能被严重的毒副反应抵消，所以需要在毒副反应和疗效间寻找一个平衡点。若恶心呕吐，胃复安是一个便宜的止吐药物，沙利度胺既能止吐，又能增加抗肿瘤作用，可谓一举两得。若腹泻，我总结出一套三阶梯治疗方案：第一阶梯：蒙脱石散，为不吸收药物，对人体影响可能最小，是基础；第二阶梯：沙利度胺，止吐还止泻，甚至夜间服用有安眠功效，一举三得，可长期使用；第三阶梯：易蒙停，可偶尔选用，如果腹泻严重可以加用易蒙停。当然患者呕吐、腹泻严重时，还需考虑营养、肠道菌群等问题。若皮肤溃疡，可补充维生素、使用抗过敏或根据情况使用米偌环素等。一种处理副作用药物有多方面的治疗作用可优先选择。同时，我们还尝试通过个案管理师，为患者建立微信群，更好地沟通并进行患者毒副反应管理，鼓励患者坚持治疗。

总结来说，即①积极地面对患者的毒副反应；②不要让患者单独面对毒副反应；③选择多靶点、可以克服多个副作用的药物；④选择阶梯式、进退有度的毒副作用处理方式；⑤建立微信群，类似患者统一回复沟通，如果有一位护士作为个案管理师管理该群会更好。

三位一体，携手患者共同提高临床疗效

贾钰铭教授：对患者而言，提高临床疗效，主要有三点。

一、吃好喝好。我总结了一句顺口溜：蛋奶肉不忌，颜色花样齐。不要求大家吃最高级的东西，蛋奶肉这三个基础食物有，餐桌上颜色不全是白的、红的，有点绿的、黄的等等。当你的花样比较齐的时候，营养状态就比较好。

二、锻炼身体。我特别欣赏积极向上、锻炼身体的患者，这是最好的。我们的体能状态、肌肉状态是非常重要的，要让患者活动起来。躺着的训练、走动、扩胸运动等，建议患者在康复科医生的辅助下，提高自我的体能、营养状态。

三、好心情。患者还要从内心深处解除对癌症的恐惧、对药物治疗有效性的质疑，这也是非常重要的。

责任编辑：TY
排版编辑：Mikasa