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“茵”你而来——【第六期】晚期前列腺癌，持续抗骨转移治疗缓解痛苦长期获益

2022年08月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，前列腺癌的发病率逐年升高，预计到2040年，我国前列腺癌的发病人数和死亡人数都将翻倍。其中，转移性激素敏感性前列腺癌（mSHPC）一旦进展为转移性去势难治性前列腺癌（mCRPC)，其疾病进展及其全因死亡风险都将提高^[1]，并且后者的现有治疗方案获益有限，OS获益不足5个月^[2-4]，因此一线治疗的方案的选择至关重要。PROpel研究旨在探索PARPi+内分泌治疗的联合治疗mCRPC患者的疗效及安全性。结果显示对比单纯内分泌治疗将rPFS提高了8.2个月（24.8个月vs.16.6个月）。

另一方面，晚期前列腺癌患者容易发生骨转移，需通过切实有效的全身治疗控制骨转移病灶，以减轻患者痛苦。因卡膦酸二钠是全新一代双膦酸盐，其创新性引入了具有抗炎功能的秋水仙碱母核，可作为抗骨转移治疗的选择。

病例介绍

朱寅杰

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师，医学博士

中国医师协会毕业后医学教育泌尿外科专委会秘书

加拿大Toronto General Hospital&Princess Margaret Hospital访问学者

法国Université de Strasbourg & Nouvel Hopital Civil外籍医师

美国Johns Hopkins Hospital访问学者

“Rising Star”全国中青年泌尿外科医师临床科研技能大赛一等奖

病例1

病史介绍

患者基本情况：男，56岁
主诉：2020-8 因“腰疼”就诊于外院，行PSA检查：＞100ng/ml

辅助检查

2020-8-26于外院行ECT：全身多发骨转移（双侧肩关节、脊柱多个椎体、骨盆诸骨及双侧股骨近端）

基线状态ECT

病理检查

2020-9-16当地行前列腺活检穿刺：前列腺腺泡腺癌，Gleason 5+5=10，T4N1M1b

初步诊断：

前列腺腺泡腺癌，Gleason 5+5=10，T4N1M1b

第一阶段治疗：

2020-9至2020-11行ADT+阿比特龙+因卡膦酸二钠，患者PSA迅速下降（2020-11-20，PSA 0.39ng/ml）；骨痛缓解

第二阶段治疗：

2020-11至2021-4行ADT+多西他赛+卡铂化疗6个疗程，患者PSA缓慢下降（2021-4-8，PSA 0.08ng/ml）

患者接受第一阶段、第二阶段治疗的PSA变化折线图

第三阶段治疗

2021-4-20行机器人辅助前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫，pT4N1M1b；术后6周复查PSA＜0.01ng/ml

术后病理诊断

“前列腺”前列腺腺癌伴退变（最大径约3cm），左右精囊腺及膀胱切缘、尿道切缘均未见癌累及，侵犯神经束及被膜；“左髂血管闭孔旁淋巴结”（6/7）、“右髂血管闭孔旁淋巴结”（2/4）见癌转移。
“前列腺”腺癌，肿瘤组织内腺体AMACR（-），PSA（灶+），NKX3.1（+），Ki67（1%），AR（60%），P53（+/-），未见34BE12（+）及P63（+）基底细胞。

第四阶段治疗

2021.5-2022.2：行ADT+阿比特龙治疗，患者PSA稳定5个多月后出现快速上升

图片11.png

影像学复查：

2021-12：MRI及ECT未见影像学进展。

2021-12：患者MRI及ECT复查报告

第五阶段治疗：

2022-2至2022-4，行ADT+阿比特龙+奥拉帕利治疗，患者PSA缓慢下降，未见严重不良反应

病程小结

患者病程并非完全符合PROpel研究入组标准但奥拉帕利+阿比特龙的联合治疗仍然得到获益。

图片1.png

病例2

病史介绍

患者基本情况：男，63岁

辅助检查：

2018-1 PSA 8.07ng/ml；
2018-5-16前列腺MR平扫增强：前列腺外周带多发条片状信号异常（截石位5-6点，6-8点，1点，10点），建议局部穿刺活检；
2018-7-24行全身骨扫描：多发胸椎、L4棘突、L5/S1、左侧膝关节显像剂浓聚灶，考虑退行性改变；右侧胫骨骨折后改变。

病理检查：

2018-7-6行前列腺穿刺，病理示：“前列腺穿刺1，5，7，8，10，12”前列腺腺癌，Gleason评分4+5=9分；“前列腺穿刺2，3，4，6，9，11”未见癌组织。

第一阶段治疗：

2018-8-4行机器人辅助前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫，pT2cN0M0；术后6周复查PSA 0.07ng/ml.

术后病理分析：

“前列腺癌根治标本”前列腺腺癌，Gleason 3+5=8分（2×2×1.5cm），侵犯神经，脉管内见癌栓。膀胱切缘，尿道切缘，“尿道膀胱组织”，“左髂血管闭孔旁”（0/4），“右髂血管闭孔旁淋巴结”（0/4）均阴性。肿瘤细胞PSA（+），34BE12（基底细胞-），P63（基底细胞-），NKX3.1（+），Ki-67（3%），AR（90%），ERG（-）。

第二阶段治疗：

2018-9至2019-6，随访PSA升高至0.66ng/ml。
2019-6 行PSMA-PET-CT：左侧骶前小淋巴结伴PSMA摄取增高，考虑肿瘤转移。
2019-7行盆腔挽救性EBRT。

PSMA-PET-CT

图片2.png

第三阶段治疗：

2019-9至2020-12：随访PSA先降后升至0.97ng/ml，同时伴有右侧肋部疼痛；
2020-11行PSMA-PET-CT，示：新增右第8前肋骨折后改变，伴FDG代谢及PSMA摄取异常增高，病理性骨折不能完全除外
2020-12行转移灶EBRT

PSMA-PET-CT

患者PSA随访曲线

第四阶段治疗：

2021-1至2021-12：随访PSA先降后升至2.65ng/m（2021-3开始予以ADT）。
2021-12行ECT，示：右侧肩胛骨、右侧多发肋骨及多发胸椎显像剂浓聚灶，考虑肿瘤骨转移

ECT

患者PSA变化折线图

第五阶段治疗：

2022-1至今，随访PSA先升后降；
2022-3基因检测结果：TP53，BRCA2，开始予以ADT+奥拉帕利+阿比特龙+因卡膦酸二钠治疗

患者PSA变化折线图

图片3.png

病程小结

患者存在HRR突变，奥拉帕利+阿比特龙的联合治疗获益明显。

大咖点评

郭剑明

复旦大学附属中山医院泌尿外科主任，教授，博士生导师

中国医师协会泌尿外科分会常委

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常委

CSCO前列腺癌、尿路上皮癌专委会常委

上海市中西医结合泌尿男科分会副主任委员

上海市激光学会激光医学泌尿外科分会副主任委员

世界华人泌尿外科医师协会常委兼副秘书长

《中华泌尿外科杂志》编委

《实用外科学》泌尿外科副主编

郭剑明教授：

这两例病例信息量很大，近些年来前列腺癌发病与死亡病例呈上升趋势。一旦转移性前列腺癌患者进入去势抵抗，生存时间就会受到影响。而针对转移性去势抵抗的患者，采取联合治疗方案可在影像学无进展生存方面获益明显。此外，针对转移性前列腺癌常见的骨转移，病例中采用了创新型双膦酸盐因卡膦酸二钠，它作为三代+双膦酸盐，引入了秋水仙碱母核，具有很强的抗炎活性，可降低急性期反应的发生率，具有较低的肾毒性，此外临床上应用双膦酸盐需注意患者下颌骨坏死的发生，而因卡膦酸二钠导致下颌骨坏死发生的风险比较低。

本次病例分享有几个特点，第一个案例是一个56岁男性，对于前列腺癌来说年龄较轻，但是该患者初诊时就已经是晚期，PSA＞100ng/ml，骨扫描显示全身有多发骨转移，包含脊柱、肩、骨盆等部位，穿刺病理Gleason评分为5+5=10分，故该病例为淋巴结转移、远端骨转移的晚期前列腺癌。本病例中采取ADT去势治疗联合新型内分泌治疗阿比特龙与因卡膦酸二钠治疗后，患者骨痛迅速缓解，PSA下降至0.39，增加化疗后PSA进一步下降到0.08，此时又采取了前列腺切除术+淋巴结清扫这样较为积极的方案，并取得了非常好的效果，手术后复查PSA＜0.01。但是该患者在稳定了5个月后PSA又快速上升，全身骨显像发现放射性浓聚提示该患者治疗后有好转，针对PSA再次上升的情况改用阿比特龙联合奥拉帕利的方案，PSA又缓慢下降，且没有看到严重的不良反应。

该病例提示积极治疗的必要性，尤其是对于相对年纪较轻的前列腺癌患者。本病例多发骨转移，并且有疼痛症状，在积极的内分泌治疗基础上，联合因卡膦酸二钠。因卡膦酸二钠，通过创新性引入秋水仙碱母核，具有一定的抗炎活性，且肾毒性较低，仅需半小时左右就可被肾脏清除，是目前上市的所有双膦酸盐中被肾脏清除最快的。临床用药时会根据肌酐清除率调整给药剂量，如果肌酐清除率在60ml/min以下，那么需降低剂量、延长输注时间，但是通常前列腺癌患者在没有其他基础疾病（如高血压、糖尿病）的前提下肌酐清除率可在60ml/min以上，即便肾功能欠佳，肌酐通清除率常在30ml/min以上，仍然可以正常使用因卡膦酸二钠。此外因卡膦酸二钠颌骨坏死中位发生时间较长，发生风险较低，达到1095天。另外，从药物经济学来看，因卡膦酸二钠还可以减少患者因发热而产生的费用。综合多项优势，因卡膦酸二钠不仅在前列腺癌骨转移专家共识中得到推荐，还在肺癌和乳腺癌骨转移的专家共识中也得到了推荐。

该患者在治疗产生一定效果后进行了原发灶的切除，通过减瘤手术将PSA进一步降低，尽管维持时间不是很久，但是通过后续治疗仍然使患者获益。

参考文献

[1] Virgo KS,et al. J Clin Oncol. 2017 Jun 10:35(17):1952-1964.

[2] Ryan CJ, et al. Lancet Oncol 2015:16:152-60.

[3] Rathkopf, et al. Eur Urol 2014:66: 815-25.

[4] Armstrong AJ, et al. Cancer 2017:123:2303-11.

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Hanna