为推动东北三省乃至全国的肿瘤规范化，促进全国肿瘤学者之间的相互交流与合作，由北京乳腺病防治学会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）老年肿瘤防治专家委员会主办的第五届CSCO东北三省肿瘤新进展论坛暨2022肿瘤药物临床试验质量管理规范（GCP）高峰论坛暨“奉天”2022夏季MDT乳腺高峰论坛于7月15-16日以线下线上相结合的形式圆满召开。在乳此新声专场上，举行了奉天杯—乳腺癌病例MDT比赛，来自鞍山市肿瘤医院、大连医科大学附属第一医院、锦州医科大学附属第一医院、辽宁省肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院的MDT团队之间进行了病例交流与讨论，【肿瘤资讯】选取部分精彩内容，供大家学习参考。
该病例由鞍山市肿瘤医院徐宁教授进行分享汇报，并由大连医科大学附属第一医院方凤奇教授带领的MDT团队进行了讨论交流并解答了相关治疗问题。
病例详情
患者，女，62岁，ECOG:1分。
既往史:体健。
个人史:否认烟酒嗜好。G2P2, 哺乳1年。
家族史:否认家族史。
主诉：2022.7.14因“右乳腺癌术后肝转移近8年，肝门淋巴结转移2年余,反复黄疸伴发热”就诊。
既往治疗：2013.5.7行"右乳腺癌改良根治术"。
术后病理: (右乳腺)导管内癌(中、高级别，部分粉刺癌)，局灶侵间质，肿物大小2x1.5x1.5cm，淋巴结未见转移癌0/10。
术后免疫组化: ER(-), PR(-), HER-2(3+), Ki-67(+ 20%)。
中国医大一院病理会诊: (右乳腺)导管原位癌(高级别)免疫组化: P63(+)、Actin(SM)(+)、ER(-)、PR(-)、 HER-2(3+)。
辅助治疗: TCx4周期(DOC 120mg d1+CTX 0.8g d1 Q21d)，未行靶向治疗。
大连医科大学附属第一医院MDT讨论交流
1. 术后病理如何考虑？
2. 是否进行术后辅助治疗？方案选择？
术后病理的判断对于后期治疗方案的选择十分重要，在该病例中，术后病理诊断显示导管内癌(中、高级别，部分粉刺癌)且局灶侵间质，而外院会诊后的病理诊断显示为高级别导管原位癌，且无微浸润灶。病理诊断出现差别，可能的原因是在外院做免疫组化时，微浸润灶消失了，导致结果为阳性，因此对于类似病例来说，应该采集所有病理信息包括组织切片，穿刺活检，综合诊断信息来看，该病例微浸润可能性较大。那么对于导管原位癌，根据指南，是不推荐进行抗HER2治疗及化疗方案，如伴有高危因素：肿块、多病灶微浸润等，对于HR-/HER2+且有微浸润的肿瘤，术后可以考虑辅助化疗联合曲妥珠单抗，方案可考虑TC或WT方案。
复发转移
2014.8复查，上腹CT增强提示肝多发转移（影像学资料遗失），彩超引导下行肝病灶穿刺病理：癌。DFS为15个月。
免疫组化∶ER（+25%），PR（+15%），HER-2（3+），Ki-67（+30%），GCDFP-15（+），GATA-3（+），Mammaglobin（-），考虑乳腺来源。
诊断∶右乳癌术后rT0N0M1、HER2+/HR+型，肝多发转移癌。
治疗∶NXH×8周期-XH维持，曲妥珠单抗360mg（首次480mg），长春瑞滨 40mg，卡培他滨1.5g
疗效评价∶CR。
二线治疗
2016.9复查，彩超提示右锁骨上区淋巴结肿大（1.7 x 1.3cm），穿刺病理提示转移，上腹部MRI增强提示肝脏多发转移癌。PFS1为25个月(2014.8-2016.9)。
诊断:右乳癌术后rT0N3M1、HER2+、HR+型肝多发转移癌，右锁骨上区淋巴结转移癌。
治疗方案: GH x2周期，曲妥珠单抗360mg ，吉西他滨1.6g (1000mg/m2) ，不良反应主要为Ⅱ度骨髓抑制。
通过上腹MRI影像学检查结果可以看到，不管是S4段还是肝门区的肿瘤都有增大，总体增大24%。
评价：PD。
三线治疗
患者一线NXH-XH疾病稳定25个月，二线GH 2周期PD，考虑到患者疾病快速进展，单靶联合化疗疗效欠佳，因此随后三线使用TCbH双靶方案 8周期，治疗5周期后右锁骨上肿大淋巴结消失。
疗效评价：PR。
大连医科大学附属第一医院MDT讨论交流
1. 后续治疗？
2. 是否考虑局部治疗？时机？方式？
局部治疗应在目前全身治疗有效的前提下进行考虑，目前对于该病例肝脏转移灶可选择的方式主要有微波消融术、肝脏手术、肝SBRT，其中首选的治疗方式为微波消融术和肝脏手术，对于患者来说损伤小，恢复的过程也较短，是局部治疗的首选方式，但是也有其局限性，消融术对于靠近肝门，胆管的病灶是不太适宜的，因此，对于该病例对于肝门区的病灶可以考虑SBRT放疗，也有不错的生存获益。
全身治疗方案方面，该病例为一个三阳性患者，在临床上，对于这类患者，主要的治疗原则为化疗联合抗HER2治疗的。该患者在三线治疗TCbH方案疗效达到了PR，在后续可以进行维持治疗，可选用曲妥珠单抗联合多西他赛的方案，也可使用内分泌治疗联合曲妥珠单抗。
三线维持治疗
经过鞍山市肿瘤医院MDT讨论后，2017.6.8彩超引导下肝(S4)及第二肝门区转移癌微波消融术，术中肝转移灶穿剌病理为:癌。
基因检测: HER2扩增
维持治疗: THx10周期，但由于化疗不良反应:Ⅱ级乏力、骨髓抑制，因此选择改变治疗方案为H+阿那曲唑x4个月。
四线治疗
2018年4月复查，经过4个月H+阿那曲唑治疗后，上腹MRI显示在消融周边出现了肝多发转移病变，其PFS3 为17个月(2016.11-2018.4)。
治疗方案:曲妥珠单抗+拉帕替尼+白蛋白紫杉醇x6周期，曲妥珠单抗360mg，拉帕替尼1000mg，白蛋白紫杉醇200mg 。不良反应主要为Ⅱ度骨髓抑制、乏力。
维持治疗:曲妥珠单抗+拉帕替尼+依西美坦x15个月。
疗效评价：PR。
五线治疗
在2020年3月的常规检查中，发现在肝门区有新发病变，并进行了PET-CT检查，PET-CT检查结果提示肝门多发肿大淋巴结，考虑发生转移，PFS4 达23个月(2018.4-2020.3)。
诊断:右乳癌术后rTON3M1 HER-2+HR+型，肝多发转移癌，右锁骨上区淋巴结转移癌，肝门淋巴结多发转移癌。
治疗方案：T-DM1 x 3周期。不良反应主要为Ⅱ度骨髓抑制。
疗效评价：PR。
六线治疗
在经历了三个周期T-DM1治疗后，患者出现了胆红素进行性增高及梗阻性黄疸，并进行了肝内胆管引流，尽管黄疸得到抑制，但肝门区病变仍发生了进展，PFS5 仅为3个月(2020.3-2020.6)。
诊断:右乳癌术后rT0N3M1 HER-2+HR+型，肝多发转移癌，右锁骨上区淋巴结转移癌，肝门淋巴结多发转移癌，梗阻性黄疸。
治疗方案:曲妥珠单抗+吡咯替尼+卡培他滨，不良反应主要为Ⅱ度骨髓抑制、腹泻。
疗效评价：CR。
七线治疗（2022.6）
在2022年6月复查中，MRI影像学检查显示患者胆红素增大，胆系感染；PET-CT提示胆囊窝旁软组织肿物，提示乳腺癌转移或原发胆道肿瘤，并且肝门区多发淋巴结转移，胆总管多发结石，PFS6为24个月（2020.6-2022.6）。
1. 目前诊断如何考虑？后续治疗选择？
根据影像学检查结果来看，统一考虑，肝门区有梗阻改变，可能的原因是肝门区淋巴结肿大导致，MRI检查也发现胆管壁出现增厚，考虑是胆道感染产生的炎性反应，结合胆囊区新发的病灶来看，乳腺癌转移的可能性更大。该例患者在6、7线治疗过程中，肝脏病变没有变化，此外影像学结果提示胆囊旁软组织病变、淋巴结肿大、胆总管结石以及胆管壁增厚，都支持其为梗阻性黄疸合并感染，所以首先对于要解决梗阻问题，以微创介入的方式为主，其次要积极控制感染，为后续肿瘤治疗赢得时间。
后续治疗需要依患者梗阻性黄疸治疗效果来选择，如果患者黄疸治疗效果较好，则可以继续抗肿瘤治疗，后线可以根据肝门的穿刺活检与多基因检测来确定后续治疗方案，或者也可以选择以曲妥珠联合帕妥珠单抗的双靶治疗方案为主的联合治疗。
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